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1、1老年癌痛治療的藥物選擇譚巍2010年12月3日老年腫瘤更加依賴姑息治療老年腫瘤患者的特點(diǎn)：腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對(duì)抗癌治療順應(yīng)性差對(duì)姑息治療依賴性大23老年癌痛的治療原則4老年癌痛的治療WHO基本原則按階梯給藥口服（無(wú)創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化口服（無(wú)創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)提供社會(huì)心理支持5全方位的疼痛(總疼痛)總疼痛軀體的：與癌癥治療有關(guān)：化療后栓塞性靜脈炎中毒性周圍神經(jīng)病變放射性皮炎軀體的：癌癥本身引起80%
2、社會(huì)-心理因素：恐懼：死亡焦慮：抑郁：孤獨(dú)：軀體的：與癌癥相關(guān)：衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等與癌癥無(wú)關(guān)：骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等。6阿片類藥物癌痛常用的阿片類藥物為嗎啡、芬太尼和羥考酮。三種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，使用控釋嗎啡片和羥考酮片時(shí)要考慮老年患者的肝腎及胃腸功能。芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)72h，非口服給藥，對(duì)有胃腸功能紊亂的病人有特別明顯優(yōu)勢(shì)。老年人應(yīng)避免使用激動(dòng)—拮抗劑。阿片類三階梯藥物可覆蓋二階梯7無(wú)創(chuàng)給藥老年人胃酸分泌減少，Ph值升高，藥物吸收減少;胃排空速度下降，延遲藥物到達(dá)小腸，使藥物吸收速度減慢，
3、有效血濃度到達(dá)時(shí)間推遲;小腸有效吸收面積下降約30%，腸運(yùn)動(dòng)減弱，藥物與腸吸收表面接觸時(shí)間延長(zhǎng)，理論上藥物吸收增多;老年人易有胃腸功能紊亂，藥物口服吸收不良。老年患者口服藥物吸收不穩(wěn)定8無(wú)創(chuàng)給藥芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮給藥：不依賴消化道吸收，沒(méi)有肝臟首過(guò)效應(yīng)，對(duì)消化道阿片受體作用少療效確切：其等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75-100倍，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用72h。不良反應(yīng)少：便秘惡心嘔吐發(fā)生率低于口服強(qiáng)阿片藥物代謝產(chǎn)物無(wú)活性：肝腎功能狀態(tài)對(duì)其影響不大胃腸功能紊亂或梗阻的中重度癌痛病人9腎功能不全患者需慎用嗎啡研究顯示，腎衰患者服用嗎啡后腦脊液中的M6
4、G是正?；颊叩?5倍JPainSymptomManage.1997Apr;13(4):241-4腎功能不全 患者服用嗎啡過(guò)度鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性 腦功能失調(diào)的癥狀代謝產(chǎn)物M6G升高10腎損傷與鎮(zhèn)痛藥物選擇牛津臨床姑息治療手冊(cè)，第六章對(duì)癥治療，P233藥物輕度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF<10ml/min對(duì)乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs盡量避免盡量避免避免嗎啡75%常量2.5-5mgq6-8
5、h1.25-2.5mgq6-8h羥考酮小劑量開始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量在控緩釋阿片藥物中，芬太尼透皮貼劑便秘發(fā)生率最低11Staat.SouthernMedicalJournal.97(2):129-134,Feb2004N=60112選擇阿片類藥物的注意嗎啡控釋片：禁用于呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精中毒者，孕婦、哺乳婦女。肝腎功能障礙，阻塞性腸道疾患慎用。羥考酮控釋片：禁用于麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣
6、管哮喘、高碳酸血癥、已知對(duì)羥考酮過(guò)敏，禁用于中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙（肌酐清除率＜10ml/分鐘）、慢性便秘。13選擇阿片類藥物的注意芬太尼透皮貼劑：多瑞吉禁用于已知對(duì)芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免。透皮芬太尼導(dǎo)致的便秘發(fā)生率低透皮芬太尼脂溶性高,分子量小,易透過(guò)皮膚屏障,在真皮層和皮下吸收入血,生物利用度達(dá)92%透皮芬太尼因藥物無(wú)胃腸道和肝臟首過(guò)，芬太尼在胃腸道濃度與腦脊液相仿，臨床研究表明其導(dǎo)致便秘作用低于口服速釋或控緩釋嗎啡或羥考酮或氫嗎啡酮芬太尼高血漿
7、蛋白結(jié)合率保證了藥物在血液中濃度穩(wěn)定,發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛作用15老年癌痛病人的藥物選擇小結(jié)盡量選擇無(wú)創(chuàng)和低副作用的藥物。非甾體抗炎藥應(yīng)慎用并避免長(zhǎng)期大劑量使用。老年人使用阿片類藥物應(yīng)從小劑量起始,緩慢加量。起始劑量一般是年輕人的50%-75%。隨著疼痛強(qiáng)度的改變，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。所有阿片類藥物均可引起相似的不良反應(yīng),后者在老年患者中更常見,要特別細(xì)心關(guān)注。虛弱的老年患者易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙,應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)盡量停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物。多瑞吉（骨架型）仿制品（儲(chǔ)庫(kù)型）骨架型多瑞吉更小，更薄，貼用更舒適骨架型多瑞吉?的技術(shù)
8、優(yōu)勢(shì)規(guī)格儲(chǔ)庫(kù)型面積骨架型多瑞吉面積25ug/h18.7cm210.5cm250ug/h34cm221cm2骨架型多瑞吉：結(jié)構(gòu)更精簡(jiǎn)仿制品（儲(chǔ)庫(kù)型透皮貼劑）5層背膜保護(hù)膜藥物儲(chǔ)池芬太尼溶解于凝膠中控釋膜粘附層多瑞吉（骨架型透皮貼劑）3層:背膜保護(hù)膜固體含藥粘附層:
