慢性腎臟病骨病課件

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1、慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝異常及骨病功能低下的腎臟與-骨的”對話”PTH過多1,25(OH)2D3缺乏EPO不足RBC生成不足-貧血BMP-7缺乏骨髓腎性骨病前言鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（CRF）病人的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)行性腎臟功能喪失的過程中,且受到各種治療因素的影響大量的證據(jù)表明：CRF時(shí)的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)大量的證據(jù)顯示：CRF時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)骨痛、骨變形高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢對骨折發(fā)生率?各肌病、肌痛鈣磷乘積?軟組織鈣化器肌腱斷裂（心肺鈣化、官兒童生長遲緩高鈣血癥血管鈣化）損害心血

2、管事件發(fā)生及死亡率?高磷血癥增加病人的死亡率AmJKidneyDis.1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分組(mmol/L)相對死亡率(RR)1.001.001.021.18*1.39**n=6407，回顧性分析高鈣磷乘積增加病人死亡率1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65CaxP鈣磷乘積(mmol2/L2)相對死亡率(RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669，回顧性分析AmJK

3、idneyDis.1998;31:607-617血液透析病人冠脈鈣化發(fā)生率高0500100015002000250028-3940-4950-5960-69年齡（歲）平均冠脈鈣化分?jǐn)?shù)無心臟病正常人心臟病非透析病人透析病人AmJKidneyDis.1996;27:394-401血液透析病人冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素冠狀動脈鈣化無冠狀動脈鈣化因素(N=14)(N=25)P鈣攝入量(mg/day)6456±42783325±14900.02血清磷(mmol/L)2.2±0.12.0±0.40.06Ca?P(mmol2/L2)5.3±0.94.6±1.00.04年齡(歲)26±315±5<0.001透析齡(

4、年)14±54±4<0.001NEnglJMed.2000;342:1478-1483.軟組織鈣化鈣化性尿毒癥動脈病變（calciphylaxis)慢性腎臟病的分期——————————————————————分期說明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1腎臟損害伴GFR正?；蛏?902腎臟損害伴GFR輕度下降60-893中度GFR下降30-594嚴(yán)重GFR下降15-295腎衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南>何時(shí)開始鈣磷代謝和骨病的評價(jià)及評價(jià)指標(biāo)所有慢性腎臟病及GFR<

5、60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH水平的檢測（證據(jù)）研究表明：在GFR<60ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變血鈣水平的目標(biāo)值——————————————————————分期目標(biāo)值——————————————————————3和4正常水平(證據(jù)）5正常水平（盡可能在正常水平的低限（觀點(diǎn)）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校

6、正，公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8?[4-血清白蛋白(g/dl)]血磷水平的目標(biāo)值_________________________________________CKD分期血磷目標(biāo)值_________________________________________3及42.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(觀點(diǎn)）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（證據(jù)）__________________________________________血鈣磷乘積目標(biāo)值血鈣磷乘積應(yīng)<55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積對“

7、腎性骨病”認(rèn)識的歷史1940s：“腎臟病可引起腎性骨營養(yǎng)不良”，“此種骨病對普通維生素D的作用反應(yīng)極差”NEJM1943；2：103-1611950s：“抗維生素D佝僂病”1970s：“維生素D是調(diào)節(jié)鈣代謝的主要激素之一”，“活性維生素D3缺乏是腎性骨病的主要原因之一”1980s：“1,25(OH)2D3是對PTH進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)的主要因素之一”活性維生素D3應(yīng)用于臨床1990s：活性維生素D3治療腎性骨病的進(jìn)