兇險型前置胎盤的管理策略

《兇險型前置胎盤的管理策略》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、兇險型前置胎盤的管理策略兇險型前置胎盤(perniciousplacentaprevia,PPP)的概念是由Chattopadhyay等［1］于1993年首次提出的，指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤,伴或不伴胎盤植入。PPP是發(fā)生胎盤植入的重要危險因素［2］,—旦發(fā)生胎盤植入，產(chǎn)后出血的發(fā)生率將大大增加，甚至危及產(chǎn)婦生命，值得臨床重視?，F(xiàn)從PPP,尤其是合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷和孕產(chǎn)期管理2方面分別進(jìn)行闡述。一、產(chǎn)前診斷PPP的產(chǎn)前診斷措施包括超聲、磁共振成像(magneticresonanceimagine,MRI)、孕婦血清標(biāo)志物檢測和胎兒遺傳

2、物質(zhì)分析等。1超聲成像：超聲成像(包括灰階成像、彩色多普勒和三維超聲成像)尤其是經(jīng)陰道超聲在前置胎盤、胎盤植入的診斷中起著舉足輕重的作用。作為產(chǎn)前診斷最常用的檢查手段，超聲具有安全、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)。早在1990年,Leerentveld等［3］就提倡使用經(jīng)陰道超聲作為診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn),其敏感性和特異性分別高達(dá)87.5%和98.8%,叩性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.3%和97.6%。妊娠28周后，超聲圖像發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處即可診斷PPP,同時應(yīng)判斷胎盤是否植入。聲像圖出現(xiàn)的"胎盤空隙(不規(guī)則血管裂隙)〃、"子宮肌層變薄〃、"胎盤和

3、肌層分界不清〃、"膀胱和子宮肌層間分界不清〃等異常征象高度提示胎盤植入，甚至穿透性胎盤［4］。Comstock等［5］分析了"胎盤-子宮肌層間隙的消失〃、"胎盤空隙〃和"膀胱后壁與子宮間隙受侵〃3個指標(biāo)預(yù)測胎盤植入的敏感性，結(jié)果分別是57.0%、78.6%和21.4%,超聲發(fā)現(xiàn)〃胎盤空隙〃診斷胎盤植入的陽性預(yù)測值最高(93%),如果出現(xiàn)2個上述聲像特征，則陽性預(yù)測值將高達(dá)86%oWong等［6］發(fā)現(xiàn)，"胎盤-子宮壁間隙的破壞且有血管穿過此區(qū)域"具有最高的預(yù)測價值，同時，他們使用一個包含6個聲像特點(diǎn)的綜合評分系統(tǒng)來診斷胎盤植入，其敏感性和特異性分別達(dá)到89%

4、和98%。最近，有文獻(xiàn)報(bào)道，三維能景多普勒超聲圖像出現(xiàn)"基底面視圖上廣泛密集的血管網(wǎng)〃診斷胎盤植入的敏感性為97%,特異性為92%,陽性預(yù)測值為76%［7］。有學(xué)者總結(jié)了和胎盤植入有關(guān)的主要超聲聲像學(xué)特點(diǎn):胎盤后正常低回聲區(qū)的消失;胎盤內(nèi)〃瑞士奶酪〃樣的多發(fā)血管空隙;子宮-胎盤緣、子宮肌層-膀胱分界面連有血管或胎盤組織,或者穿透子宮漿膜;胎盤后子宮肌層厚度＜1mm;三維能量超聲胎盤基底面視圖上存在大量融合成片的血管［2］。2MRI:由于費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜等客觀因素，臨床上MRI在診斷前置胎盤、胎盤植入方面尚未被廣泛應(yīng)用。但MRI具有良好的軟組織分辨能力，確

5、能為判斷胎盤植入、胎盤穿透以及是否侵犯周圍器官或組織提供非常有價值的信息［8］。Lax等［9］認(rèn)為，胎盤植入的MRI圖像特點(diǎn)包括"子宮的異常突起〃、“胎盤內(nèi)混雜信號〃和"T2加權(quán)像中胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶〃等。雖然目前尚缺乏評價MRI用于診斷超聲疑診的前置胎盤或胎盤植入是否可改善妊娠結(jié)局的文獻(xiàn)，但是MRI可以作為當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時的首選檢查方法。3實(shí)驗(yàn)室檢查：對診斷胎盤植入可能有意義的生物學(xué)指標(biāo)包括孕婦血清甲胎蛋A、孕婦血清肌酸激酶、孕婦血清游離胎兒DNA、胎盤mRNA等[10],但是缺乏前瞻性的研究評價這些指標(biāo)用于診斷胎盤植入的價值。當(dāng)發(fā)生胎盤植入

6、時，胎兒血中的甲胎蛋白可直接進(jìn)入母血，母體血清中甲胎蛋白水平可明顯升高，若排除了胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等情況則應(yīng)考慮胎盤植入。胎盤植入患者血清中肌酸激酶升高主要是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細(xì)胞，從而使肌酸激酶釋放入母血,孕婦不明原因的肌酸激酶升高要考慮到胎盤植入的可能。研究還發(fā)現(xiàn)，前置胎盤和胎盤粘連患者，孕婦血清游離胎兒DNA滴度升高，胎盤植入時升高尤其顯著，該指標(biāo)對胎盤植入的診斷也可能右提示作用。另外，因?yàn)樘ケP植入導(dǎo)致胎盤屏障受損，胎盤細(xì)胞可經(jīng)受損的胎盤屏障進(jìn)入母血，所以檢測母體血清中胎盤mRNA也有助于診斷胎盤植入。二、孕產(chǎn)期管理策略產(chǎn)前應(yīng)充分

7、估計(jì)到PPP發(fā)生產(chǎn)后大出血的可能性,做好大量輸血甚至子宮切除的準(zhǔn)備。終止妊娠的方式應(yīng)為剖宮產(chǎn)，對于終止妊娠的時間以及選擇保守或激進(jìn)手術(shù)方式，目前尚無定論，但可根據(jù)術(shù)前超聲或MRI檢查的結(jié)果制定合理的手術(shù)方式。根據(jù)胎盤是否植入，可將PPP分為植入型和非植入型，前者的管理應(yīng)更加激進(jìn)。例如,超聲或MRI檢查提示PPP植入較深或者幾乎穿透子宮下段，通過保守治療保留患者生育能力的可能性很小，或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風(fēng)險時，應(yīng)于產(chǎn)前盡早作出子宮切除的決策。由于缺乏充分的準(zhǔn)備，產(chǎn)前未被發(fā)現(xiàn)的PPP預(yù)后異常兇險。(一)植入型PPP的管理1產(chǎn)前保?。篜P

8、P產(chǎn)后出血的風(fēng)險巨大，有必要進(jìn)行合理、充分的產(chǎn)前預(yù)測，但目前國內(nèi)外