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1、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用深圳市第三人民醫(yī)院肺病二區(qū)葉濤生2011/06/21內(nèi)科胸腔鏡檢查要點Contents適應(yīng)證禁忌證檢查要點操作要點并發(fā)癥及其處理臨床評價適應(yīng)證原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷對縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內(nèi)取異物等禁忌證廣泛的胸膜粘連劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者嚴(yán)重的肺動脈高壓（平均大于
2、4.67Kpa）血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者操作要點若有胸腔積液，宜在短時間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內(nèi)注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內(nèi)解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術(shù)時體位和切口部位術(shù)前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg操作要點病人健側(cè)臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進(jìn)鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點，但應(yīng)避開胸膜粘連處常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15m
3、l或0.75%布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達(dá)胸膜切開皮膚1.5-2cm，將trocar套管針沿肋骨上緣垂直刺入操作要點操作要點拔出針芯并迅速沿套管插入胸腔鏡，從上至下，由近而遠(yuǎn)地對壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查對可疑病灶應(yīng)多處活檢胸膜和肺活檢后，若有少量出血或漏氣，應(yīng)及時用激光或電灼器燒灼凝固、涂組織粘合劑或滴入血管加壓素鏡檢結(jié)束后，緩慢抽出胸膜腔內(nèi)氣體，然后拔出胸腔鏡和套管，縫合皮膚。操作要點操作要點肺活檢者，在插鏡部位放置導(dǎo)管，水封瓶引流1-3日，有利于傷口愈合和肺復(fù)張術(shù)中密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸
4、、心率、心律及血氧飽和度并發(fā)癥及其處理發(fā)熱胸膜腔內(nèi)出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床評價胸腔積液的病因診斷：內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷率可高達(dá)90%以上，胸腔鏡對結(jié)核性病變診斷率極高，幾乎達(dá)到96%以上。296例不明原因胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡活檢分析Contents病理學(xué)結(jié)果鏡下表現(xiàn)并發(fā)癥討論296例不明原因胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡活檢的病理學(xué)結(jié)果確診率87.2%（258/296），其中硬質(zhì)和半可曲電子胸腔鏡檢查的確診率分別為87.5%（210/240）和85.7%（48/56），兩組差異無顯著性（P＞0.05）明確診斷
5、病例中惡性腫瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%)172例惡性腫瘤中肺癌轉(zhuǎn)移134例（腺癌112例，鱗癌16例，小細(xì)胞肺癌6例），惡性胸膜間皮瘤12例，乳癌胸膜轉(zhuǎn)移9例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移6例，淋巴瘤4例，直腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，腎透明細(xì)胞癌胸膜轉(zhuǎn)移2例，卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，白血病1例86例良性疾病中結(jié)核性胸膜炎74例，慢性炎癥10例，結(jié)節(jié)病2例鏡下表現(xiàn)大致可以分為5種：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、灰白色彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、胸膜充血、水腫、胸膜增厚及纖維分隔或粘連帶形成、未見明顯異常并發(fā)癥情況所有患者術(shù)中生命體征及氧飽和度平穩(wěn)多數(shù)患
6、者活檢部位有少量出血，無須處理術(shù)后48h內(nèi)有94.6%（280/296）的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥術(shù)后72h內(nèi)有1.7%（5/296）的患者出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，對癥處理后消失有1.4%（4/296，均為結(jié)核性胸膜炎患者，占結(jié)核性胸膜炎的5.4%）的患者出現(xiàn)胸膜腔氣體殘留討論胸腔積液患者經(jīng)過反復(fù)穿刺抽液及盲穿胸膜活組織檢查，仍有20%~30%的患者無法確診在這些病例中，惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎占了絕大多數(shù)，病例中兩者分別為58.1%和25.0%惡性胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎的胸膜病變大多分布在胸膜的中下部
7、，尤其是心膈竇、肋膈竇、橫膈及縱隔胸膜等部位內(nèi)科胸腔鏡可以在局麻下進(jìn)行，檢查除了能夠到達(dá)針刺活檢的盲區(qū)外，還可以在直視下對多個病變部位準(zhǔn)確地行大組織塊活檢，使得其對經(jīng)其他檢查未能明確的胸腔積液的診斷率達(dá)71%~97%(89.8%)。文獻(xiàn)報道半可曲電子胸腔鏡對不明原因胸腔積液的確診率與硬質(zhì)鏡相仿，我們的數(shù)據(jù)也顯示兩種胸腔鏡的診斷率無顯著差異半可曲胸腔鏡視野更大；檢查過程中可以邊觀察邊吸引胸液，視野更清晰；操作部分與電子支氣管鏡相同，有電子支氣管鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生易于掌握；可與電子支氣管鏡共用光源及顯示系統(tǒng)，有利于提高設(shè)備使用率、降低
8、成本但電子胸腔鏡操作孔道小于硬質(zhì)鏡，且活檢鉗為軟質(zhì)，活檢力度及取材大小不及硬質(zhì)鏡；穿刺殼為一次性塑料質(zhì)地，容易變形且費用較高不同病因胸腔積液患者胸腔鏡下表現(xiàn)具有一定的特征性惡性病變多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變，統(tǒng)計病例中結(jié)節(jié)病灶者96.8%為惡性腫瘤，粟粒病灶者
