內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用.ppt

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1、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用麗水市人民醫(yī)院趙軍飛概述內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近100年，我國接近15年內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是“內(nèi)科”，即由內(nèi)科醫(yī)生操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進(jìn)行以胸膜病變的診斷為主的內(nèi)窺鏡技術(shù)窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計既可全面的觀察，小于1mm直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可以發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸是發(fā)生在“不正常的肺”。胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費用低廉，住院僅2~5天。血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內(nèi)科外科目的診斷治療設(shè)備簡單復(fù)雜麻醉局麻全麻進(jìn)入單個三個場所窺鏡室手術(shù)室費用數(shù)百數(shù)萬醫(yī)院大

2、、小醫(yī)院大醫(yī)院胸腔鏡的作用壁層胸膜的病變臟層胸膜病變膈肌胸膜縱隔胸膜肺表面1mm病灶引流管放置氣胸的診治血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等設(shè)備要求硬式鏡常用。具有操作方便、容易掌握的特點。活檢的組織塊較大診斷和治療也可同步進(jìn)行軟硬結(jié)合，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成。與電子鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)。這種胸腔鏡正逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。檢查技術(shù)人工氣胸器械的使用穿刺點的選擇麻醉一般操作引流標(biāo)準(zhǔn)穿刺點安全三角：該處沒有大的肌肉阻擋穿刺。自發(fā)氣胸的病人在3－4肋間隙，因為漏氣口經(jīng)常在上葉胸腔積液的病人選擇5、6、7肋間隙，6、7肋間隙尤其適合懷疑患轉(zhuǎn)

3、移性腫瘤和間皮瘤的患者，在第4或5肋間隙進(jìn)行穿刺有利于進(jìn)行肺臟組織活檢，因為所有的肺葉均能迅速而且容易地觀察到。側(cè)臥位健側(cè)臥位，墊子墊在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋間隙變大。上肢舉高并與身體成一直角，增寬肋間隙。醫(yī)生面對病人，助手在病人的背后面，靜脈緩慢滴注鹽溶液，為藥品提供緊急通路。身旁要有氧氣，手指氧分壓監(jiān)測可使操作者安心。應(yīng)用指征胸腔積液胸膜占位性病變肺癌的分期胸腔積液的胸膜固定術(shù)自發(fā)性氣胸的診斷與治療其它極少和謹(jǐn)慎應(yīng)用：肺活檢、膿胸、交感神經(jīng)瘤的切除，血胸或術(shù)后血凝塊的清除，心包引流及活檢，乳靡胸的治療等。胸腔鏡對胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率作者年限胸腔鏡細(xì)胞學(xué)常規(guī)活檢Lodde

4、nkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35％Menzies199196%Boutin199197%Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%(21個研究的薈萃分析4301例）褚云霞199597％高平200398％胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率作者病例數(shù)診斷的準(zhǔn)確率Boutin26193%Canto13794%Decamp5094%Loddenkeper20895%LewisJ2291%Brandt13392%Swierenga7995%LewisR21100%張敦華13091.

5、5%胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷價值作者病例數(shù)診斷的準(zhǔn)確率Loddenkeper8496%Boutin1894%Bergqvist5998%Fleishman2588%Enk4875%徐樹德5194%張敦華1191%褚云霞6695％自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用胸腔插管后持續(xù)漏氣>72小時。自發(fā)性氣胸的首次復(fù)發(fā)。高空作業(yè)、漁民、司機(jī)、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)險的特殊職業(yè)者或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員，首次氣胸發(fā)作。有對側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及減少復(fù)發(fā)的危險（相對單純胸腔置管引流術(shù)）。開胸術(shù)風(fēng)險大、不能耐受的患者診斷與治療自發(fā)性氣胸是常見病，復(fù)發(fā)率高，有文獻(xiàn)報道高達(dá)20％～5

6、0%。Meton曾進(jìn)行一項流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)第一次氣胸發(fā)作的概率為8.6/100000，第二次發(fā)作的概率為8.3/100000，兩者非常接近，與肺表面的大泡密切相關(guān)。Reid根據(jù)大泡的直徑將肺大泡分為三種類型：Ⅰ型：大泡非常小，只有通過光鏡才能發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常。Ⅱ型：稍大體積的大泡，固定與肺實質(zhì)相通。Ⅲ型：巨大肺大泡Vanderchuren用胸腔鏡將氣胸分為四期Ⅰ期特發(fā)性，胸腔鏡正常，占40%。胸片或CT無發(fā)現(xiàn)病變，治療手段就是胸腔鏡檢查＋胸膜粘連術(shù)。Ⅱ期伴發(fā)胸膜粘連者，占12%。粘連帶為前次閉式引流的并發(fā)癥?？赏ㄟ^胸腔鏡進(jìn)行松解，部分破裂的大皰位于粘連帶的根部，

7、造成破裂口持續(xù)開放，可以通過胸腔鏡切斷粘連帶，同時應(yīng)用生物膠封閉或應(yīng)用激光凝固破裂口。粘連帶的撕裂經(jīng)常并發(fā)血胸，活動性出血可以應(yīng)用激光或電灼凝固止血。Ⅲ期，肺大泡，直徑＜2cm，占31%。大皰的直徑大多在1mm左右，較小的病變，直徑＜1.5cm～2cm的大泡，一般壁薄帶蒂，可以通過胸腔鏡進(jìn)行凝固處理，然后行胸膜粘連術(shù)。Ⅳ期肺大皰，肺大泡，直徑＞2cm，占17%。最好的方法為開胸手術(shù)，但如果存在外科禁忌癥，如呼吸衰竭，肺纖維化等，也可以考慮應(yīng)用胸腔鏡來治療。