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1、難治性哮喘的診斷與治療南京市第一醫(yī)院呼吸科毛山概述5%難治性哮喘難治性哮喘的急診就醫(yī)率和住院率分別為輕-中度哮喘患者的15和20倍定義難治性哮喘(difficult-to-treatasthma)GINA2010Patientswhodonotreachanacceptablelevelofcontrolatstep4(relievermedicationplustwoormorecontrollers).采用包括吸入性激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。臨床表現(xiàn)類型激素
2、依賴性/抵抗性哮喘1脆性哮喘2致死性哮喘3難治性哮喘的病理和病理生理學(xué)炎癥機(jī)制氣道重塑遺傳因素激素反應(yīng)性炎癥機(jī)制中性粒細(xì)胞型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞型少炎癥細(xì)胞型氣道重塑氣道重塑氣流受限氣道炎癥EGF、TGF-β、雙調(diào)因子，角化生長(zhǎng)因子、FGF及VEGF等的釋放氣道上皮-間質(zhì)營(yíng)養(yǎng)單位（EMTU）過(guò)度應(yīng)答，導(dǎo)致氣道和血管重塑的發(fā)生，導(dǎo)致氣道壁增厚氣道黏液高分泌，中、小氣道形成黏液栓遺傳因素性別易感性β2受體和激素受體突變?chǔ)?受體基因甘氨酸16IL-4受體基因突變TGF-β和單核細(xì)胞趨化蛋白-1受體基因突變及多態(tài)性激素反應(yīng)性激素抵抗性
3、哮喘吸入或口服激素反應(yīng)性差原發(fā)性激素受體突變受體數(shù)目減少繼發(fā)性多種因素親和力下降導(dǎo)致哮喘難以控制的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素藥源性依從性差胃食管反流社會(huì)和心理因素上氣道病變環(huán)境致喘因素診斷標(biāo)準(zhǔn)1符合我國(guó)哮喘防治指南中的哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2排除患者治療依從性不良。并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素3采用第4級(jí)治療方案達(dá)6個(gè)月，尚不能達(dá)到理想控制。鑒別診斷變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ＣＳＳ）難治性哮喘ＣＯＰＤ支氣管擴(kuò)張癥慢性心功能不全肺栓塞囊性纖維化復(fù)發(fā)性多軟骨炎ＯＳＡＨＳ臨床評(píng)估程序1判斷是否存在可逆性氣流受限及其
4、嚴(yán)重程度2判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況3判斷是否存在未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素臨床評(píng)估程序4與具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷5進(jìn)行相關(guān)檢查，判斷是否存在于哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病6反復(fù)評(píng)估患者的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)難治性哮喘的臨床診斷與處理流程圖難治性哮喘的治療提高治療依從性掌握各種吸入裝置的使用方法準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘病情患者的教育與管理.難治性哮喘的治療Textinhere減少或避免空氣中有害刺激因子戒煙避免環(huán)境刺激有效避免變應(yīng)原難治性哮喘的治療心理治療認(rèn)知重建疏導(dǎo)療法家庭
5、心理療法藥物療法難治性哮喘的治療藥物治療：激素短效β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑茶堿類藥物白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE單克隆抗體抗IgE單克隆抗體名稱作用機(jī)制使用方法人源化的重組鼠抗人的抗IgE單克隆抗體阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合每2~4周皮下注射1次，至少3~6月新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)環(huán)索奈德circlesonide全身不良反應(yīng)少每日一次給藥顆粒小，達(dá)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管處于臨床研究階段的生物制劑抗IL-5單抗抗IL-9單抗抗TNF-α單抗抗IL-4單抗支氣管熱形成術(shù)支氣管熱成形術(shù)（bronchialthremoplast
6、y）經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)。支氣管熱成形術(shù)病理基礎(chǔ)氣道慢性炎癥所導(dǎo)致的氣道結(jié)構(gòu)重塑，尤其是氣道平滑肌的增生和肥厚。支氣管熱成形術(shù)工作原理通過(guò)可彎曲支氣管鏡的介導(dǎo)，將一射頻消融探頭通過(guò)支氣管鏡的工作孔道置入患者的支氣管腔內(nèi)，并將體外的射頻發(fā)生器所產(chǎn)生的熱能傳導(dǎo)至支氣管管壁，通過(guò)對(duì)支氣管壁的加熱從而使增生、肥厚的平滑肌細(xì)胞發(fā)生凝固、壞死，最終達(dá)到削減氣道平滑肌層，并部分逆轉(zhuǎn)氣道結(jié)構(gòu)重塑的目的，故稱其為“支氣管熱成形術(shù)”。支氣管熱成形術(shù)（step1）加拿大的Danek研究小組于2004年首先在犬身上驗(yàn)證了這一方法
7、在削減氣道平滑肌方面的功效，同時(shí)對(duì)其安全性進(jìn)行了初步評(píng)估。結(jié)果顯示，這一方法不僅能夠有效地削減氣道平滑肌層，而且也具有良好的安全性。DanekCJ,etal.ReductioninairwayhyperresponsivenesstomethacholinebytheapplicationofRFenergyindogs.JApplPhysiol,2004,97:1946-1953支氣管熱成形術(shù)(step2)研究對(duì)象：9名因肺癌即將行肺葉切除的患者。研究方法：手術(shù)前3周對(duì)即將被切除的肺葉內(nèi)支氣管實(shí)施熱成形術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察患
8、者的不良反應(yīng)。并在手術(shù)切除后對(duì)經(jīng)過(guò)熱成形術(shù)處理過(guò)的支氣管壁內(nèi)平滑肌層進(jìn)行病理組織學(xué)觀察。研究結(jié)果：經(jīng)過(guò)熱成形術(shù)處理的支氣管壁的平滑肌層厚度與未處理過(guò)的支氣管壁相比，明顯變薄。而患者除了在熱成形術(shù)后的1～2周內(nèi)有輕度咳嗽外，未發(fā)現(xiàn)有其他的嚴(yán)重不良反應(yīng)MillerJD,etal.
