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《難治性哮喘的診斷與處理》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、難治性哮喘的診斷與處理寫在課前的話本節(jié)課介紹了難治性哮喘的定義、緩解期哮喘的治療方案、難治性哮喘的臨床表現(xiàn)類型和導(dǎo)致哮喘難以控制的危險因素，并在此基礎(chǔ)上闡述了難治性哮喘的診斷和臨床評估要點(diǎn)以及難治性哮喘的處理方法，此外還簡要介紹了難治性哮喘新的治療藥物和方法評價。一、難治性哮喘的概述（一）難治性哮喘的概況難治性哮喘(difficult-to-treatasthma，difficult／therapy-resistantasthma，difficultasthma，refractoryasthma)，又稱為激素抵抗或激素依賴性哮喘(steroidresistanta
2、sthmaordependentasthma)、脆性哮喘(brittleasthma)或致死性哮喘(nearfatalasthma)等。約占哮喘患者的5%～10%。急診就醫(yī)頻率和住院頻率分別為輕中度哮喘患者的15倍和20倍。（二）難治性哮喘的定義歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）和美國胸科學(xué)會（ATS）分別在1999年和2000年發(fā)表了難治性哮喘的共識意見，認(rèn)為難治性哮喘是在大劑量吸入糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)，甚至口服激素仍不能獲得較好控制的哮喘。ERS還指出，難治性哮喘應(yīng)該是排除患者用藥依從性問題，并去除導(dǎo)致哮喘惡化等因素后，經(jīng)6個月規(guī)范治療和嚴(yán)密隨訪仍不能達(dá)到較好控制的哮
3、喘。2000年(ATS)難治性哮喘定義：患者治療依從性好并且導(dǎo)致哮喘加重的因素已得到治療后，患者仍具有至少1個主要特點(diǎn)，同時具有2個次要特點(diǎn)的哮喘稱為難治性哮喘。1.主要特點(diǎn)：達(dá)到輕-中度哮喘控制水平。（1）需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用(1年內(nèi)超過50%的時間)口服激素治療；（2）需要應(yīng)用大劑量吸入激素（ICS）治療。大劑量ICS的標(biāo)準(zhǔn)為：a.二丙酸倍氯米松(BDP)>1260μg/d；b.布地奈德(BUD)>1200μg/d；c.氟尼縮松(FLU)和曲安奈德(TAA)>2000μg/d；d.丙酸氟替卡松(FP)>880μg/d。2.次要特點(diǎn)（1）除每天需要應(yīng)用激素
4、治療外，還需要使用長效的β2受體激動劑（LABA）、茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑治療；（2）每天或接近每天需要使用短效β2受體激動劑緩解癥狀；（3）持續(xù)的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比<80%；最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率>20%；（4）每年急診就醫(yī)次數(shù)超過1次；（5）每年需要使用>3次口服激素治療；（6）口服激素或ICS減量≤25%即導(dǎo)致哮喘惡化；（7）過去有過瀕死的哮喘發(fā)作。2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)對于難治性哮喘進(jìn)行了描述，它的定義是難治性哮喘患者通常對激素的作用不敏感，并且經(jīng)常不能達(dá)到與其他哮喘患者相同的控制水平。具體講，這類患者經(jīng)GINA推薦的
5、第4級治療方案，即兩種或兩種以上的控制藥物加緩解藥物治療，仍不能達(dá)到哮喘控制。（三）緩解期哮喘的治療方案1.GINA指南關(guān)于緩解期哮喘治療方案的制定推薦分成五級。從第1級到第5級治療強(qiáng)度是逐漸加強(qiáng)的。對于所有的哮喘患者來說，都要接受哮喘教育，并受環(huán)境因素的控制。另外所有哮喘患者都應(yīng)該按需使用短效β2受體激動劑，以快速緩解哮喘的癥狀。1級：按需使用速效β2激動劑。2級：2級治療方案是在按需使用速效β2激動劑的基礎(chǔ)上，選擇低劑量吸入激素，或白三烯調(diào)節(jié)劑，兩者取其一。3級：（1）低劑量吸入激素＋長效β2激動劑；（2）中-高劑量吸入激素；（3）低劑量吸入激素＋白三烯調(diào)節(jié)劑
6、；（4）低劑量吸入激素＋緩釋茶堿。上述方案任選其一。其中，低劑量吸入激素+長效β2激動劑目前應(yīng)用最為廣泛。4級：可在3級基礎(chǔ)上加大吸入激素的劑量，也可在此基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑或者緩釋茶堿。5級：在4級治療的基礎(chǔ)上加用口服激素或進(jìn)行抗IgE治療，但目前國內(nèi)還沒有廣泛應(yīng)用抗IgE治療。2.每日ICS的等效劑量見表1。表1每日ICS的等效劑量(mg)藥物每日低劑量每日中等劑量每日高劑量布地奈德200～400>400～800>800～1600氟替卡松100～250>250～500>500～1000上圖為使用ICS治療前后氣道上皮細(xì)胞的情況。左圖為治療前，可見上皮細(xì)胞排列
7、紊亂，表面纖毛多數(shù)脫落，同時伴有上皮下基底層肥厚及炎癥細(xì)胞浸潤等。右圖為經(jīng)過12周吸入激素治療后，其上皮細(xì)胞獲得修復(fù)，排列整齊，纖毛也排列有序，同時黏膜下的炎癥細(xì)胞浸潤也顯著得到了抑制。吸入激素，作為控制哮喘抑制氣道炎癥的首選治療的藥物，不僅能夠使患者癥狀得到緩解，同時組織病理學(xué)上也得到了證實(shí)。3.哮喘控制劑（1）ICS；（2）白三烯調(diào)節(jié)劑；（3）長效β2受體激動劑（LABA）；（4）緩釋茶堿；（5）抗IgE；（6）全身用糖皮質(zhì)激素。（四）難治性哮喘定義的實(shí)質(zhì)GINA沒有對第4級治療需要多長時間才能診斷為難治性哮喘進(jìn)行說明。ERS和ATS的專家共識，以及GINA對
8、難治性哮喘
