常見心血管疾病的外科治療

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1、心臟疾病CardiacDiseases新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心血管外科付慶林MD哪些心臟病需要手術(shù)屬于外科治療的病種主要有:先天性心臟病瓣膜病冠心病大血管疾病心臟腫瘤分類一、先天性心臟?。?、左向右分流:PDA、ASD、VSD、佛氏竇瘤破裂、冠狀動(dòng)脈瘺、主－肺動(dòng)脈間隔缺損等。2、右向左分流型：法洛四聯(lián)征、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等。3、無分流型：肺動(dòng)脈瓣狹窄等。二、風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。三、缺血性心臟?。汗谛牟〖捌洳l(fā)癥。四、心臟腫瘤：粘液瘤等。五、大血管疾?。盒刂鲃?dòng)脈瘤等。主要診斷方

2、法癥狀：差異較大，一般無特異性，如疲勞、氣急、心悸、紫紺、浮腫等。心臟體征：特別是心臟雜音有特異性，根據(jù)雜音性質(zhì)可獲得初步診斷。超聲心動(dòng)圖：心臟彩超可觀察心臟結(jié)構(gòu)，做出明確診斷，所以最重要。心臟X線像：可獲得間接診斷依據(jù)。心電圖：常規(guī)檢查，可診斷有無心律失常、心肌缺血、心肌肥厚等。心導(dǎo)管檢查：一般不用，對復(fù)雜病例可確診。心臟病的治療方法心臟是血液循環(huán)的驅(qū)動(dòng)裝置,是生命的動(dòng)力。目前治療心臟病的手段主要分為三種:藥物治療、外科治療與介入治療。藥物治療。采用經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管技術(shù),通過導(dǎo)管送入血管或心腔的指定部位,進(jìn)行局部治療或矯正局部結(jié)

3、構(gòu),或在局部注射藥物。這種經(jīng)血管進(jìn)行的治療手段既不同于內(nèi)科藥物治療，也不同于傳統(tǒng)的外科治療，它形了獨(dú)立的第三種治療手段,現(xiàn)在稱為介入治療。外科治療。歷史回顧1896年LudwigRehn在22歲男病人受刺傷3小時(shí)昏迷之后，在手術(shù)中將破裂的右心室縫了3針，控制出血，救活了病人，這也是世界上第一個(gè)心臟手術(shù)，開創(chuàng)了心臟外科的歷史。1933年：Gibbon試驗(yàn)證實(shí)泵氧合器支持循環(huán)1953年：Gibbon行ASD修補(bǔ)1954年：Lillehei使用控制性交叉循環(huán)完成心內(nèi)直視手術(shù)1955年3月：JohnKirklin在MayoClinic完

4、成了世界上首例體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)1967年12月南非ChristiaanBarnard成功人類第一次心臟移植手術(shù)。體外循環(huán)體外循環(huán)基本裝置體外循環(huán)機(jī)①鼓泡氧合器：結(jié)構(gòu)簡單、氧合性能良好。安全使用時(shí)限3小時(shí)②膜型氧臺(tái)器：用硅橡膠或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空纖維管制成。血、氣通過透析膜作用進(jìn)行氣體交換，適用于較長時(shí)間體外循環(huán)，臨床應(yīng)用廣泛2.氧合器(人工肺)氧合器體外循環(huán)的準(zhǔn)備了解病人一般狀況循環(huán)部件預(yù)充液體外循環(huán)的施行胸骨正中切口，顯露心臟后游離上下腔靜脈，套繞阻斷帶，肝素化(2-3mg/kg),測定活化凝血時(shí)間(ACT),由

5、正常值80-120秒延長至480-600s。轉(zhuǎn)流后每隔45分鐘追加肝素1/3量。經(jīng)右心房向上、下腔靜脈分別插入引流管，接連人工心肺機(jī)。再在升主動(dòng)脈根部或股動(dòng)脈插供血管，與人工心肺機(jī)動(dòng)脈管道連接后，開動(dòng)心肺機(jī)轉(zhuǎn)流，建立全身體外循環(huán)。常溫灌注量：50-120ml/(kg·min)或2.2-2.4L/(m2·min)兒童：10-15kg120-150ml/(kg·min)<10kg125-175ml/(kg·min)體外循環(huán)插管部位體外循環(huán)示意圖心內(nèi)直視手術(shù)的施行需阻斷心臟血流，致使心肌缺血、缺氧。阻斷時(shí)間如較長，即招致心肌損害，

6、甚至壞死。心肌損害大都發(fā)生在心臟循環(huán)恢復(fù)早期，系由于積留于心肌氧自由基等有毒物質(zhì)集中大量釋出引起，故名為心肌再灌注損傷二、心肌保護(hù)再灌注損傷的的后果1.心內(nèi)膜下壞死2.心臟復(fù)蘇困難3.心臟復(fù)跳后博動(dòng)無力4.頑固性心律失常5.低心排血癥6.術(shù)后或晚期出現(xiàn)心力衰竭、心肌纖維化心停搏液的組成心停搏劑：高鉀20－40mmol/L,普魯卡因0.2%-0.4%。低溫：0－4度，心肌溫度15度，溫血停搏基質(zhì)：PH>7.4滲透壓：320－280mmol/L心停搏液灌注法順行灌注法逆行灌注法順+逆灌注法①代謝改變：代謝性酸中毒較多見②電解質(zhì)失衡：

7、低血鉀③血液改變：紅細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，血小板減少等④腎、肺等器官功能減退:腎功能衰竭、灌注肺體外循環(huán)后的生理變化一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PatentDuctusArteriosus(PDA)（一）概述動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的生理性血流通道，出生后隨肺血管阻力下降，流經(jīng)血液減少而于15－20小時(shí)后功能性關(guān)閉，85％的嬰兒生后2個(gè)月閉鎖，退化為動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。由于各種原因所造成嬰兒時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未能閉鎖，即稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。外形可呈管型、漏斗型和窗型，大多外徑10mm左右，長約6－10mm。胎兒血液循環(huán)嬰兒血液循環(huán)（二）病理

8、生理（三）臨床表現(xiàn)癥狀：導(dǎo)管較小的患兒多無癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，導(dǎo)管較大的患兒易患上呼吸道感染，可有活動(dòng)后心悸，氣短、咳嗽、乏力、多汗、發(fā)育不良等，嚴(yán)重者嬰兒期即可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和左心功能衰竭。如不治療則形成Eisenmenger綜合癥，出現(xiàn)紫紺或差異性