眼球腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

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1、眼球腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷長(zhǎng)征醫(yī)院眼科一、眼球正常解剖和生理眼球壁：外、中、內(nèi)三層。外層由前1/6的角膜和后5/6的鞏膜。中層，脈絡(luò)膜，睫狀體，虹膜。內(nèi)層，分為兩層，即色素部和神經(jīng)部。眼球的內(nèi)容物晶狀體、玻璃體和房水。二、常見(jiàn)眼球區(qū)腫瘤的影像學(xué)診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（簡(jiǎn)稱視母）是兒童最常見(jiàn)的眼眶惡性腫瘤。發(fā)生率在1.5萬(wàn)至3萬(wàn)分之一。病理和臨床表現(xiàn)該腫瘤是先天性腫瘤，平均診斷時(shí)間在18個(gè)月左右。有一定家族傾向。視母起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)上皮。由于血供不足，易產(chǎn)生鈣化復(fù)合體結(jié)構(gòu)。極少數(shù)病人可出現(xiàn)雙眼視母和松果體瘤。稱之為“三邊癥”。臨床

2、上典型表現(xiàn)：白瞳癥，斜視，青光眼和視力缺損，眼底表現(xiàn)為灰白色或黃白色半球形腫物。X線表現(xiàn)常規(guī)Ｘ線上可發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)鈣化。表現(xiàn)為眼眶區(qū)內(nèi)散在的或成團(tuán)的細(xì)小鈣化影，鈣化可小到1mm。是視母的特征表現(xiàn)。如果腫瘤較大突破眼環(huán)，可見(jiàn)眶內(nèi)軟組織影，侵及視神經(jīng)及眶尖可見(jiàn)視神經(jīng)孔擴(kuò)大。ＣＴ表現(xiàn)由于CT掃描時(shí)間短，對(duì)鈣化十分敏感，已成為視母首選的檢查方法。鈣化發(fā)現(xiàn)率約60－80％。CT平掃1、眼球大小正常或稍大。2、眼內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，伴有斑片狀或斑點(diǎn)狀鈣化。腫瘤較小時(shí)，便可出現(xiàn)鈣化。3、腫瘤生長(zhǎng)較大時(shí)可引起眼球膨大。腫瘤沿視神經(jīng)向眼眶發(fā)展，累及眶尖甚至顱內(nèi)；腫瘤向前可穿破角膜或鞏膜，進(jìn)入眶內(nèi)。CT上表

3、現(xiàn)為眼內(nèi)較大軟組織腫塊，幾乎填滿了整個(gè)眼眶。CT增強(qiáng)檢查由于CT平掃時(shí)就能顯示腫瘤特征性改變，故增強(qiáng)CT掃描意義不大。但當(dāng)腫瘤無(wú)鈣化表現(xiàn)時(shí)，CT增強(qiáng)將有助于診斷視母和與其它病變鑒別，如視剝，Coat病等。前者有明顯強(qiáng)化，后二者無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。無(wú)鈣化的視母有二個(gè)征像有助于診斷，一是病變側(cè)眼球較對(duì)側(cè)眼球增大，二是病變側(cè)的晶狀體密度較對(duì)側(cè)減低。MRI表現(xiàn)MRI對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷常不如CT敏感，但MRI在顯示腫瘤蔓延、侵犯顱內(nèi)組織、顯示視神經(jīng)、視交叉等結(jié)構(gòu)，明顯優(yōu)于CT。MRI的T1加權(quán)圖像（T1W）上，顯示眼球內(nèi)組織腫塊，呈低、等混合信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈高、低混合信號(hào)。T1和

4、T2加權(quán)圖像上均為低信號(hào)的區(qū)域提示鈣化。當(dāng)腫瘤較大、累及視神經(jīng)或視交叉時(shí)，這些結(jié)構(gòu)在MRI圖像上表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗和軟組織腫塊。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn)⒈發(fā)病年齡1－3歲好發(fā)⒉臨床癥狀白瞳癥或貓眼癥為特征，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。⒊Ｘ線上眼眶區(qū)內(nèi)鈣化灶⒋CT上眼球增大和球內(nèi)軟組織腫塊并有鈣化斑是特征性表現(xiàn)⒌MRI檢查有助進(jìn)一步確定腫塊的范圍和大小。惡性黑色素瘤Melanoma眼球惡性黑色素瘤是成人最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤。多發(fā)生于中年以上，平均發(fā)病年齡50歲。男女無(wú)明顯差別。惡性黑色素瘤為單眼起病。起源于眼球壁中層的葡萄膜，其中85％發(fā)生在脈絡(luò)膜。一旦發(fā)生球外侵犯，手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯上升。因此早

5、期診斷和治療十分重要。病理和臨床表現(xiàn)早期因受鞏膜和玻璃膜的限制，腫塊僅能沿脈絡(luò)膜平面擴(kuò)張，腫塊呈扁豆?fàn)睿划?dāng)腫瘤較大，突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體，則其頭部和視網(wǎng)膜下腫瘤迅速增長(zhǎng)，而頸部受玻璃膜裂口影響以至形成頭圓、底大、頸部狹窄的““蘑菇云”狀。臨床上表現(xiàn)為視物變形，變小以及相應(yīng)部位的視野缺損。眼底見(jiàn)：圓形和半球形色素性隆起，如穿破玻璃體膜則呈蘑菇狀。CT和MRI檢查目的提示腫瘤侵犯范圍，尤其是有無(wú)球外；有無(wú)復(fù)發(fā)。做為鑒別診斷的手段，MRI優(yōu)于CT。ＣＴ表現(xiàn)CT平掃時(shí)，腫瘤多表現(xiàn)為均勻、邊界清楚的等密度或略高密度腫塊，增強(qiáng)后呈高密度均勻強(qiáng)化。當(dāng)腫瘤較小時(shí)，僅在增強(qiáng)后方可見(jiàn)到一扁平高密

6、度突起；當(dāng)腫瘤較大、瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為局部低密度區(qū)。黑色素瘤易于出血，CT平掃表現(xiàn)為局部高密度區(qū)。鈣化罕見(jiàn)。ＭＲＩ表現(xiàn)惡性黑色素瘤在MRI圖像上的信號(hào)變化頗具特征，即在T1加權(quán)圖像上呈高信號(hào)，在T2加權(quán)圖像上呈稍低信號(hào)（與眼眶肌肉比較）。這是因?yàn)楹谏亓瞿芊置诔鲆环N穩(wěn)定的游離根所致。使組織的T1使縮短。MRI表現(xiàn)MRI進(jìn)行T1和T2加權(quán)檢查的必要性在于鑒別診斷。T1W上無(wú)法將黑色素瘤與出血，高蛋白物質(zhì)和脈絡(luò)膜血管瘤區(qū)別開(kāi)來(lái)。在T2W上，黑色素瘤為低信號(hào)，而后三者為高信號(hào)。腫瘤形態(tài)及邊界如CT表現(xiàn)。在腫瘤較小時(shí)，MRI上表現(xiàn)為眼球內(nèi)局限性隆起，腫瘤較大時(shí)，突入玻璃體，可出現(xiàn)

7、“蘑菇云”征象。MRI增強(qiáng)表現(xiàn)Gd-DTPA造影后T1加權(quán)時(shí)腫瘤也為高信號(hào)，且多均勻一致。當(dāng)腫瘤內(nèi)有囊變、壞死，局部呈水樣信號(hào)。如合并視網(wǎng)膜下積液，則在MRI的T1和T2加權(quán)圖像上均為高信號(hào)。黑色素細(xì)胞瘤診斷要點(diǎn)⑴發(fā)病多為中老年人。⑵單眼發(fā)病。⑶無(wú)鈣化。⑷CT和MRI增強(qiáng)有明顯強(qiáng)化。⑸MRI上信號(hào)特點(diǎn)，T1W為高信號(hào)，T2W上為低信號(hào)。信號(hào)均勻。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移瘤Metastasis轉(zhuǎn)移瘤是成人好發(fā)的眼球病變，約占眼球腫瘤的三分之一，其中乳腺癌最多見(jiàn)，其次是肺癌，睪丸，前列腺和消化道腫瘤。常發(fā)生在