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《康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī) 醫(yī)學(xué)ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、康復(fù)醫(yī)學(xué) 診療工作常規(guī)本章內(nèi)容第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點(diǎn)二、病歷書寫三、治療處方四、康復(fù)治療記錄第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)二、治療室工作常規(guī)三、治療室安全規(guī)范四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護(hù)第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價(jià)記錄）實(shí)驗(yàn)室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價(jià)與訓(xùn)練記錄康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分綜合康復(fù)病歷分科康復(fù)病歷專科病歷第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一
2、、康復(fù)病歷的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者，康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以功能障礙和功能評定為中心。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫(一)住院病歷綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫(一)住院病歷住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括
3、對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。病歷的格式與內(nèi)容一般情況病史主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與診療計(jì)劃（問題小結(jié)與康復(fù)計(jì)劃）家族史個(gè)人生活、職業(yè)、心理、社會(huì)生活史第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫二：病歷的書寫(一)住院病歷1:一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳
4、述者病史可靠性家庭住址工作單位主訴患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。主訴患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。主訴癥狀＋時(shí)間突出患者最關(guān)注的癥狀或問題康復(fù)病歷突出功能障礙現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、時(shí)間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面：(1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時(shí)間。(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。(3)功能障礙對患者日
5、常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響(4)疾病的趨勢與以往診治的情況?，F(xiàn)病史時(shí)間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過功能障礙的影響程度Ⅰ級完全不能自理Ⅱ級部分不能自理1、需他人輔助2、需他人從旁協(xié)助3、要使用假肢器具輔助Ⅲ級完全自理過去史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。既往史平素健康狀況、體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史、過敏史、手術(shù)史、外傷史系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)
6、科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。個(gè)人史包括精神狀況、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。心理社會(huì)史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者
7、家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢體格檢查應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容，重點(diǎn)注意以下方面：1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)2.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查語言、認(rèn)知、精神、情緒顱神經(jīng)反射（淺反射、深反射、病理反）感覺（淺感覺、深感覺）肌張力肌力肌圍度功能評定根據(jù)不同的疾病和功能障礙進(jìn)行評定：腦卒中患者伴有偏癱
8、和失語癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評定、功能獨(dú)立性測量(FIM)、言語功能評定；骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評定；
