第六章康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)ppt課件.ppt

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1、第六章：康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷和治療處方常規(guī)一、康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷二、康復(fù)治療處方三、康復(fù)治療記錄第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、治療室工作常規(guī)一、門診接診工作常規(guī)二、康復(fù)治療室工作常規(guī)重點掌握：1、康復(fù)住院病例的主要內(nèi)容2、SAOP的內(nèi)容3、治療處方的內(nèi)容熟悉：1、康復(fù)病例的特點2、康復(fù)病例的記錄了解：1、康復(fù)處方的種類第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)完整的病歷檔案病案首頁出院小結(jié)住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價記錄）實驗室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價與訓(xùn)練記錄康復(fù)病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復(fù)病歷門診康復(fù)病歷社

2、區(qū)康復(fù)病歷按病歷性質(zhì)分綜合康復(fù)病歷分科康復(fù)病歷?？撇v第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷1、康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的特點是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復(fù)過程。是功能評定的病歷，對身體、精神、社會等層面進行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個科室的評定和治療情況、參與康復(fù)的患者家屬及有關(guān)人員的相關(guān)情況。是著眼未來的病歷，對患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會活動能力等進行綜合、全面評估。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)問診體格檢查康復(fù)診療

3、計劃功能評定臨床診斷實驗室檢查影像學(xué)檢查住院康復(fù)病歷的內(nèi)容一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個人史體格檢查康復(fù)評定診斷診療方案2、住院康復(fù)病歷的內(nèi)容一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位主訴：患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。癥狀＋

4、時間突出患者最關(guān)注的癥狀或問題康復(fù)病歷突出功能障礙第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)現(xiàn)病史時間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復(fù)經(jīng)過既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)

5、科的病歷和治療處方書寫常規(guī)既往史平素健康狀況體質(zhì)情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術(shù)史外傷史個人史個人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會生活史月經(jīng)生育史第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結(jié)頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢第一

6、節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)體格檢查重點檢查：1.骨、關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者的神志、高級神經(jīng)活動、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關(guān)的?？茩z查情況?？祻?fù)評定腦卒中患者：偏癱功能評定、日常生活活動能力、功能獨立性測量(FIM)、言語功能評定骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾?。宏P(guān)節(jié)活動度、肌力評定脊髓損傷：感覺功能、運動功能等專項評定第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾

7、和殘障等水平的內(nèi)容第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)康復(fù)診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計劃和治療方法。S（subjectivedata）:患者的主訴、癥狀、病史材料O（objectivedata）:客觀體征、功能表現(xiàn)A（assessment）:對以上材料進行評估分析P（plan）:擬定康復(fù)計劃，包括康復(fù)目標(biāo)、措施，以及進一步檢查、會診等內(nèi)容第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)3、門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙

8、的主要表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查的結(jié)果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)第一節(jié)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)二、康復(fù)治療處方康復(fù)治療處方：就是康復(fù)醫(yī)師