康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)課件.ppt

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1、第八章康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)王剛本章內(nèi)容第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點二、病歷書寫三、治療處方四、康復(fù)治療記錄第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一、醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)二、治療室工作常規(guī)三、治療室安全規(guī)范四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或（和）具有功能障礙的慢性病、老年病患者，康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同，有其自身的特點，特別強調(diào)以功能障礙和功能評定為中心。第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、康復(fù)病歷的特點康復(fù)病歷的特點1．以功能障礙為中心2．重視功能評定3．注重綜合評估4．強調(diào)三期評定二、病歷書寫(一)

2、住院病歷綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。二、病歷書寫住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括對患者進行問診、體格檢查、功能評定、各種實驗室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計劃等幾方面。一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。主訴患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間?，F(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的原因、

3、時間、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應(yīng)情況?？祻?fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個方面：(1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、范圍與時間。(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。(4)疾病的趨勢與以往診治的情況。過去史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷、手術(shù)等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。系統(tǒng)回顧在標準的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌

4、肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。個人史包括精神狀況、生活方式、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。詳細的個人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計劃和康復(fù)目標，并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進行咨詢和指導(dǎo)。家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。心理社會史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利

5、設(shè)施等情況。體格檢查應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容，重點注意以下方面：1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)2.神經(jīng)系統(tǒng)功能評定根據(jù)不同的疾病和功能障礙進行評定：腦卒中患者伴有偏癱和失語癥應(yīng)進行偏癱功能評定、日常生活活動能力的Barthel指數(shù)評定、功能獨立性測量(FIM)、言語功能評定；骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進行關(guān)節(jié)活動度、肌力評定；脊髓損傷應(yīng)進行感覺功能、運動功能等專項評定。診斷包括臨床診斷和功能診斷：臨床診斷：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出。功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標準和名稱?？祻?fù)診療計劃根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對存

6、在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計劃和治療方法。二、病歷書寫(二)門診病歷按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和?？魄闆r(康復(fù)治療處方應(yīng)重點描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。三、治療處方康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達的治療醫(yī)囑。在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時間、頻度、次數(shù)、強度及注意事項等。治療處方能為治療和管理提供永久記錄，在以后的治療和

7、療效評定中作為參考依據(jù)。四、康復(fù)治療記錄康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時也能反映治療師的工作量，對科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。1．治療單上應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計和歸檔等。2．記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。3．療程結(jié)束后可進行療效的評定，同時可進行一些