食管癌術(shù)后胸胃排空障礙的診斷和治療

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1、食管癌術(shù)后胸胃排空障礙的診斷和治療食管癌術(shù)后胸胃排空障礙的診斷和治療【關(guān)鍵詞】食管癌；手術(shù)后；胃排空障礙胸胃排空障礙是食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥之一，原因較多，治療措施也不盡相同。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率1.16%～4.58%［1］，河北省寧晉縣醫(yī)院自2000年2月與2009年12月共施行食管癌手術(shù)1860例，發(fā)生胃排空障礙15例，發(fā)生率為0.81%。本文對(duì)其發(fā)生的原因、診斷及治療措施進(jìn)行分析。1資料與方法1.1一般資料本組15例患者，男10例，女5例；年齡49～68歲，平均年齡57歲；食管胃頸部吻合3例，弓上吻合8例，弓下吻合4例。其中功能性排空障礙13例，機(jī)械性2例

2、。1.2臨床表現(xiàn)多為術(shù)后5～10d拔除胃管后出現(xiàn)惡心、嘔吐頻繁，嘔吐為胃內(nèi)容物，伴有胸悶、氣短、呼吸困難，再次行胃腸減壓后可緩解，關(guān)閉胃管后癥狀加重。胸部x線檢查可見胃明顯擴(kuò)張，并可見較大胸胃液平面，口服泛影葡胺造影均表現(xiàn)為胃內(nèi)容物潴留，胸內(nèi)寬大液平，功能性胃排空障礙無蠕動(dòng)，機(jī)械性可見蠕動(dòng)。1.3治療本組2例機(jī)械性排空障礙行手術(shù)治療。1例因關(guān)膈肌時(shí)膈裂孔縫合過緊，經(jīng)松解成功；1例因幽門牽拉緊張使幽門變形，經(jīng)膈裂孔游離緩解幽門區(qū)張力后效果滿意。.133229.功能性胃排空障礙的治療，診斷后早期禁食水，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)及酸堿

3、平衡。經(jīng)胃管注入莫沙必利，每次5mg，4次/d，并在胃內(nèi)保留30min，以促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，可注入5％氯化鈉溶液250ml，并在胃內(nèi)保留30min，氟美松5～10mg／次，2次/d，胃管內(nèi)注入。配合針灸治療，取穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、太沖、血海。如保守治療10～12d后胃動(dòng)力不恢復(fù)可在胃鏡輔助下置空腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)胃鏡可進(jìn)一步了解胃動(dòng)力障礙的原因，部分患者經(jīng)胃鏡檢查擴(kuò)張后可恢復(fù)胃動(dòng)力。2結(jié)果經(jīng)上述治療，2例機(jī)械梗阻經(jīng)手術(shù)后恢復(fù)，功能性胃動(dòng)力障礙在術(shù)后2周胃動(dòng)力恢復(fù)7例，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)3例，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)2例，術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)1例。3討論臨床表現(xiàn)是診斷

4、胃排空障礙的主要依據(jù)，x線、鋇透及胃鏡檢查可確診。本病的診斷關(guān)鍵是鑒別是功能性胃排空障礙，還是機(jī)械性胃排空障礙。鑒別要點(diǎn):（1）機(jī)械性者癥狀出現(xiàn)早，胃液內(nèi)多無膽汁，引流量大，功能性者癥狀可早可晚，癥狀輕，引流液多含有膽汁；（2）上消化道造影動(dòng)態(tài)觀察，機(jī)械性有蠕動(dòng)波，梗阻處狹窄梗阻呈截面，功能性無蠕動(dòng)波，跟蹤觀察可見鋇劑通過；（3）功能性者胃鏡檢查可通過幽門而且無阻力，機(jī)械性者胃鏡無法通過或勉強(qiáng)通過但阻力大，有時(shí)找不到幽門。功能性胃排空障礙與下述因素有關(guān)：（1）術(shù)中不可避免地切斷迷走神經(jīng)干是主要原因。（2）胃失去迷走神經(jīng)支配，可能造成異位的起搏點(diǎn)，引起胃動(dòng)

5、過速，由正常的3次/min加速到4～10次/min，原來正常離口方向的蠕動(dòng)傳播方向變?yōu)槟嫒鋭?dòng)，形成胃停滯［2］。（3）正壓的胸胃在負(fù)壓的胸腔內(nèi)，兩者之間的壓力梯度易使胃體膨脹，產(chǎn)生胸悶、氣短等癥狀。（4）與精神因素亦有關(guān)。嚴(yán)重的思想顧慮，可導(dǎo)致已被擾亂了的胃腸道功能恢復(fù)緩慢。機(jī)械性胃排空障礙的主要原因：（1）重建食管裂孔過緊過小壓迫胃。（2）擴(kuò)張膈食管裂孔不充分和術(shù)后裂孔回縮壓迫胃造成梗阻。（3）高位吻合胃上提過度，幽門牽拉過緊變扁或成角致梗阻。（4）胃竇或幽門周圍的纖維粘連帶隨游離胃的上提牽拉緊張，當(dāng)胃張力較大時(shí)可壓迫胃竇或幽門致梗阻。（5）胃體上提過

6、程尤其是頸部吻合時(shí)胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)。（6）術(shù)中游離胃體過多，造成胸胃過大，致使胃體由食管床向胸腔內(nèi)突出，形成胃體與膈裂孔屈曲［1］。胃排空障礙的治療：機(jī)械性胃排空障礙一經(jīng)診斷應(yīng)及早手術(shù)，解除梗阻因素。確診為功能性胸胃排空障礙，以保守治療為主，要有耐心。主要以禁食水、胃腸減壓、溫鹽水洗胃、應(yīng)用制酸劑減少胃酸分泌，早期12～14d以前以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。較早行胃鏡及其他方法置入空腸營(yíng)養(yǎng)管有導(dǎo)致吻合口瘺的危險(xiǎn)。胃鏡檢查不宜過早，我們體會(huì)應(yīng)在術(shù)后2周左右為宜，除了能進(jìn)一步證實(shí)診斷、排除幽門口機(jī)械性梗阻外，還對(duì)胃有機(jī)械性刺激促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)［

7、3］。且有部分患者經(jīng)胃管注入莫沙比利后胃動(dòng)力可恢復(fù)，莫沙必利能促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，加快胃及消化道蠕動(dòng)，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，目前認(rèn)為是治療功能性胃排空障礙的首選藥物［4］。對(duì)于治療至術(shù)后2周后仍未恢復(fù)的患者，除繼續(xù)藥物治療外，可在胃鏡引導(dǎo)下或放射科在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，保持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，等待胃動(dòng)力恢復(fù)。另外胃腸營(yíng)養(yǎng)管在患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)不要急于拔除，應(yīng)讓患者從口進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)管注入食物并行幾日，然后關(guān)閉營(yíng)養(yǎng)管，讓患者完全從口進(jìn)食正常后，再拔除營(yíng)養(yǎng)管，部分功能性胃動(dòng)力障礙患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，本組中有1例術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)，所以對(duì)于確診為功能性胃排空障礙，時(shí)間較長(zhǎng)不恢復(fù)者，可帶

8、管出院，待胃蠕動(dòng)恢復(fù)后再拔出胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管?，F(xiàn)代研究證實(shí)：針刺足三里等穴位