食管癌術(shù)后胃排空障礙診治體會(huì)

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1、食管癌術(shù)后胃排空障礙診治體會(huì)周曼新（廣西賀艸I市人民醫(yī)院胸外科542800）【摘要】目的探討食管癌術(shù)后胃排空障礙合理的治療和預(yù)防方法。方法對2005?2010年間施行的食管術(shù)后出現(xiàn)10例胃排空障礙的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果10例中9例保守治療，1例再手術(shù)治療，均治愈出院。結(jié)論食管癌術(shù)后胃排空障礙多數(shù)為功能性，少數(shù)為機(jī)械性，因治療方法不同，需強(qiáng)調(diào)兩者的鑒別診斷，注意手術(shù)操作可減少機(jī)械性胃排空障礙的發(fā)牛?！娟P(guān)鍵詞】食管癌胃排空障礙外科手術(shù)胃排空障礙是食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥之一，原因較多，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率1.16%-4

2、.58%[l]o我院2005?2010年施行食管癌切除術(shù)后共出現(xiàn)10例胃排空障礙，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般情況木組10例，男性7例，女性3例;年齡45?72歲，平均60.2歲。手術(shù)方式其中行左頸部吻合3例，經(jīng)左胸主動(dòng)脈弓上吻合5例，經(jīng)右側(cè)胸頂吻合2例。保守治療9例，再手術(shù)1例，為經(jīng)右側(cè)胸頂吻合術(shù)后，再手術(shù)行幽門成形術(shù)。1.2臨床表現(xiàn)病人于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓進(jìn)流質(zhì)，出現(xiàn)上腹飽脹、返酸、惡心、嘔吐、頑固呃逆，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時(shí)緩解，胃腸減壓抽出大量胃液，每日達(dá)50

3、0?1000ml,X線頓餐檢示幽門處梗阻，或僅有少量頓劑通過。1.3診斷及治療臨床表現(xiàn)是診斷胃排空障礙的主要依據(jù)，X線、頓透及胃鏡檢查可確診。木病的診斷關(guān)鍵是鑒別是功能性胃排空障礙，還是機(jī)械性胃排空障礙。功能性胃排空障礙保守治療效果好，而機(jī)械性胃排空障礙保守治療效果差，在經(jīng)過一段時(shí)間的保守治療無效后，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，9例行保守治療，從發(fā)生到治愈的時(shí)間平均為16d（5?29d）;1例再手術(shù)患者術(shù)后第5天腸功能恢復(fù)，能進(jìn)流質(zhì)，治愈出院。2討論2.1發(fā)病機(jī)制功能性胃排空障礙與下述因素有關(guān)：(1)術(shù)中不可避免地切斷

4、迷走神經(jīng)干是主要原因。(2)胃失去迷走神經(jīng)支配，可能造成異位的起搏點(diǎn)，引起胃動(dòng)過速，由正常的3次/min加速到4?10次/min,原來正常離口方向的蠕動(dòng)傳播方向變?yōu)槟嫒鋭?dòng)，形成胃停滯⑴。(3)正壓的胸胃在負(fù)壓的胸腔內(nèi)，兩者之間的壓力梯度易使胃體膨脹，產(chǎn)生胸悶、氣短等癥狀。(4)與精神因素亦有關(guān)。嚴(yán)重的思想顧慮，可導(dǎo)致已被擾亂了的胃腸道功能恢復(fù)緩慢。而機(jī)械性胃排空障礙產(chǎn)生的原因多與手術(shù)有密切關(guān)系[2],主要原因有：(1)重建食管裂孔過緊過小壓迫胃。(2)擴(kuò)張膈食管裂孔不充分和術(shù)后裂孔冋縮壓迫胃造成梗阻。(3)高位

5、吻合胃上提過度，幽門牽拉過緊變扁或成角致梗阻。(4)胃竇或幽門周圍的纖維粘連帶隨游離胃的上提牽拉緊張，當(dāng)胃張力較大時(shí)可壓迫胃竇或幽門致梗阻。(5)胃體上提過程尤其是頸部吻合吋胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)。(6)術(shù)中游離胃體過多，造成胸胃過大，致使胃體由食管床向胸腔內(nèi)突岀，形成胃體與膈裂孔屈曲。2.2診斷病人于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)或流質(zhì)改進(jìn)半流質(zhì)出現(xiàn)，上腹飽脹不適，返酸、呃逆、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，胃管減壓后癥狀消失，夾閉胃管后癥狀重新出現(xiàn)，應(yīng)考慮胃排空障礙的可能。若X線頓餐檢查示欽劑24h滯留在胃內(nèi)或僅有少量通過，則

6、可確診為術(shù)后胃排空障礙。診斷胃排空障礙后，鑒別其為功能性還是機(jī)械性非常重要。因?yàn)闄C(jī)械性則需要手術(shù)，而功能性一般保守治療即能治愈。鑒別診斷應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：(1)臨床表現(xiàn):機(jī)械性者發(fā)病早，癥狀較重，胃液引流量較多，U少有膽汁返流;功能性發(fā)病可早可晚，癥狀多數(shù)較輕，胃液引流量少，可有膽汁返流。(2)鎖檢示梗阻部位:若不在幽門則基本可斷定為機(jī)械性，若在幽門口梗阻處鎖劑形狀比較圓鈍，看不到胃蠕動(dòng)波或有少量釵劑通過，則考慮功能性的可能性大。(3)病人一般情況尚可，估計(jì)吻合口愈合可耐受時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行胃鏡檢查，若找不到幽門或

7、幽門無法通過或勉強(qiáng)通過，但阻力較大，以及見到較強(qiáng)的胃需動(dòng)波，則基本可考慮為機(jī)械性。2.3治療胃排空障礙的治療：機(jī)械性胃排空障礙一經(jīng)診斷應(yīng)及早手術(shù),解除梗阻因素，我們確診的例術(shù)后機(jī)械性胃排空障礙病人就是行幽門成形術(shù)而解除梗阻的。確診為功能性胸胃排空障礙，以保守治療為主，主要以禁飲禁食及胃腸減壓為主，輔以溫鹽水洗胃、應(yīng)用制酸劑減少胃酸分泌等治療，早期12?14d以前以靜脈營養(yǎng)為主，補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。藥物治療以促進(jìn)胃排空，恢復(fù)胃功能為主，常用藥物有莫沙必利、嗎丁卩林、胃復(fù)安及中藥，紅霉素也可作為胃動(dòng)素受

8、體激動(dòng)劑而使用，具有較強(qiáng)的促動(dòng)力作用，對術(shù)后胃排空障礙有一定的作用，而莫沙必利能促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，加快胃及消化道蠕動(dòng)，協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，目前認(rèn)為是治療功能性胃排空障礙的首選藥物［3］,部分病人也可通過新斯的明封閉足三里而改善胃動(dòng)力，對于保守治療2周后仍未恢復(fù)的患者,在藥物治療基礎(chǔ)上，可在胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管，保持營養(yǎng)供應(yīng)，等待胃動(dòng)力恢復(fù)。2.4預(yù)防術(shù)中充分游離胃體，吻合前仔細(xì)檢查胃是