鼻腔鼻竇惡性腫瘤

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1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)第二篇鼻科學(xué)及顱面疾?。?）第十七章鼻部腫瘤及顱面部骨增生性疾病提綱概述治療進展綜合治療理念傳統(tǒng)手術(shù)與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)術(shù)爭議課后題案例患者，男性，45歲，主訴：單側(cè)漸進性鼻塞，涕中帶血半年，伴頭痛，吞咽困難，張口受限。入院查體：鼻腔后端及鼻咽部可見灰白色新生物，表面欠光滑，出血傾向明顯。鼻竇CT如下圖所示：鼻竇CT示右上頜竇區(qū)、右翼腭窩及中顱窩可見軟組織腫塊影，并有片狀鈣化影，蝶骨有骨質(zhì)破壞遇到鼻腔鼻竇腫瘤，怎么辦？良性腫瘤概述惡性腫瘤第一節(jié)概述良性腫瘤特點種類繁多，分類多樣。（四

2、十多種）不同的腫瘤有各自的特點，好發(fā)部位多侵及臨近器官，臨床上難以判斷原發(fā)部位臨床表現(xiàn)大多相似，需與惡性腫瘤鑒別，病理確診。部分腫瘤雖屬良性，可造成類似惡性腫瘤的破壞，如手術(shù)切除不徹底，可復(fù)發(fā)，惡變第二節(jié)鼻腔及鼻竇良性腫瘤真性腫瘤血管瘤（最為常見）腺瘤淋巴管瘤骨瘤分類神經(jīng)源瘤纖維瘤脂肪瘤黏液瘤牙源瘤囊腫息肉腦膜腦膨出假性腫瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤（易復(fù)發(fā)）成釉細胞瘤髓外漿細胞瘤（低度惡性）特殊腫瘤良性腫瘤概述惡性腫瘤第三節(jié)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤惡性腫瘤的特點大多屬原發(fā)解剖位置比較隱蔽，早期癥狀少，常伴有慢性炎癥，難以引起重視，

3、致早期不易確診臨床表現(xiàn)類似晚期向鄰近組織侵犯，不易判斷原發(fā)部位預(yù)后差流行病學(xué)較為常見：國內(nèi)統(tǒng)計，占全身惡性腫瘤的2.05%～3.66%，國外報道為0.2%～2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。鼻竇多于鼻腔，以上頜竇多見（60%～80%）。以鱗癌多見，約占70%～80%，好發(fā)于上頜竇。腺癌次之，多見于篩竇。肉瘤占10%～20%，好發(fā)于鼻腔及上頜竇，以惡性淋巴瘤為最多。流行病學(xué)癌與肉瘤發(fā)病率之比8.5:1。男女比例：1.5～3.0:1。癌多發(fā)生于50～70之間，肉瘤多見于青年人。病因不明免疫功能低下長期慢性化膿

4、性鼻竇炎良性腫瘤惡變或惡性腫瘤伴生接觸致癌物質(zhì)（鎳、砷、鉻等）外傷（肉瘤病人常有外傷史）Busutil（1978年）報道1720例鼻息肉患者中，發(fā)現(xiàn)有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸潤癌表現(xiàn)。Cynpyhob報道27%的患者曾經(jīng)有反復(fù)鼻息肉切除史。Lesperance等（1995）報道51例鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤中，14例（27%）伴有鱗癌，其中6例為同時性，8例為異時性。病理類型鱗癌（占80％）腺癌腺樣囊性癌淋巴上皮癌未分化癌移行上皮癌乳頭狀瘤惡變基底細胞癌惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移主要為局部擴展（鄰近重要器官，功能喪失，危及生

5、命）遠處轉(zhuǎn)移少見，晚淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要途徑：病灶——后鼻孔附近的淋巴叢——咽側(cè)、咽后隙外側(cè)淋巴結(jié)——同側(cè)頸深淋巴上群第二途徑：破壞上牙槽突、鼻竇骨壁、面頰皮膚后，可直接向耳前、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另一個角度全身許多器官的惡性腫瘤也可能轉(zhuǎn)移至鼻及鼻竇部。如腎臟、肝臟、肺和支氣管等。預(yù)后早期診斷，合理治療，治愈率較高。癌較肉瘤較好，年齡大者較年輕者好，篩竇和額竇預(yù)后險惡鼻腔篩竇癌5年生存率RS綜合治療國內(nèi)36%～48%12%42%～64%國外35%～48%43%13%～68%我院33%43%（R+S）21%（S+R）預(yù)后上頜

6、竇癌總5年生存率31～46%RS綜合治療國內(nèi)16%～24%12%31%～52%國外21%～34%50%33%～66%我院64%29%根據(jù)臨床分期5年生存率ⅡⅢⅣN（－）*N（＋）*國內(nèi)50%35%～38%9%～31%88%12%國外75%36%11%----鼻竇癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)鼻塞：多為一側(cè)，間歇→進行性→持續(xù)，鼻出血或流血性分泌物：凡在成人，一側(cè)鼻腔反復(fù)涕中帶血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度懷疑。疼痛與麻木：早期癥狀，多為神經(jīng)痛。如眶下神經(jīng)受壓，一側(cè)面頰部，上唇及上列牙齒麻木感，懷疑早期上頜竇癌。鄰近器官：晚期

7、癥狀，流淚與復(fù)視，磨牙疼痛或松動，面頰部畸形，張口困難（翼腭窩，顳下窩，顳窩），頸部腫物（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），惡病質(zhì)診斷癥狀出現(xiàn)較晚，且易誤診，早期確診較難。40歲以上患者，癥狀為一側(cè)性，進行性者更應(yīng)仔細檢查。鼻腔及鼻內(nèi)鏡檢查活檢及細胞涂片，必要時多次活檢。CT，MRI對診斷及治療價值大。手術(shù)探查，術(shù)中冰凍頸淋巴結(jié)活檢：穿刺被忽視的體格檢查①面部的對稱性，任何部位的局部腫塊或腫脹；②眼部檢查：眼球活動范圍，視力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；③耳部檢查：評價中耳壓力變化，檢查是否存在咽鼓管功能障礙或阻塞；④口腔檢

8、查：檢查是否有口腔腫塊或隆起，牙齒松動，常提示鼻腔或鼻竇腫瘤；⑤下頜骨偏移：牙關(guān)緊閉是翼內(nèi)肌受累的征象；⑥腦神經(jīng)：特別檢查I～VI對腦神經(jīng)；⑦鼻內(nèi)檢查：鼻內(nèi)鏡是鼻腔和鼻咽部檢查的理想手段，鼻黏膜會出現(xiàn)細微的差別；⑧頸部檢查：有助于頸部病變的評價鼻腔腫物左上頜竇癌，骨窗位左上頜竇癌，軟組織窗位左上頜竇癌，內(nèi)鏡像左上頜竇癌，軟組織窗位右上頜竇癌（軟組織窗位）侵入