腎上腺良惡性病變的影像學(xué)鑒別診斷課件

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1、腎上腺良惡性病變的影像學(xué)鑒別診斷制作者：水樣年華更多課件：http://www.ygoutao.com/腎上腺占位病變:良性與惡性腹部CT檢查中腎上腺占位病變檢出率約1%，大多數(shù)屬于良性病變。甚至在一些惡性腫瘤患者中，最常見的腎上腺占位仍為無功能性腺瘤（相對于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤而言）。腎上腺占位問題的關(guān)鍵在于如何鑒別良惡性。圖1右側(cè)腎上腺富脂質(zhì)腺瘤腺瘤是最常見的腎上腺腫瘤。據(jù)報(bào)道，尸檢中腺瘤的檢出率約1.4%~8.7%。體積大到能夠在腹部CT檢查中被識別的腎上腺腺瘤約占腹部檢查患者的1%。1CT檢查腎上腺腺瘤具有如下兩個特征，可與非腺瘤相鑒別[1]：1.70%的腺瘤細(xì)胞內(nèi)含有豐富脂質(zhì)（即富

2、脂質(zhì)腺瘤），非增強(qiáng)CT表現(xiàn)為低密度；2.（增強(qiáng)掃描時）腺瘤可以將對比劑迅速廓清。圖2感興趣區(qū)至少占腫塊的1/2。不要將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi)。2CT平掃以10HU作為CT普通掃描的安全閾值，其診斷腺瘤的靈敏度為70%，特異度高達(dá)98%。當(dāng)感興趣區(qū)的CT值＜10HU，診斷可考慮為腺瘤。約30%的腺瘤細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量少，其CT值＞10HU，CT平掃時無法與惡性腫瘤鑒別。這一類腺瘤稱為乏脂性腺瘤。增強(qiáng)和延遲掃描雖然動脈期（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤強(qiáng)化顯著，但二者的CT值重疊較多而不足以據(jù)此鑒別。然而，多數(shù)腺瘤對比劑廓清迅速，可以以此與惡性腫瘤鑒別。通過比較增強(qiáng)掃描（6

3、0s）和延遲掃描（15min）的CT值可以計(jì)算出廓清率。增強(qiáng)廓清率（有時也稱絕對廓清率）的計(jì)算公式（如下圖）最常用。圖3廓清率的計(jì)算絕對廓清率＞60%=腺瘤；相對廓清率＞40%=腺瘤；該公式中共涉及3個CT值：平掃時的CT值，增強(qiáng)時的CT值（60s）和延遲時的CT值（15min）。3腎上腺良惡性占位的CT診斷策略通常，患者因存在腹部癥狀或需要肺癌分期而進(jìn)行增強(qiáng)CT時發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。早期增強(qiáng)CT（60s）一般難以鑒別良惡性占位。因此，選擇腎上腺專用CT掃描模式是最優(yōu)策略（盡管有學(xué)者更傾向于MRI）。圖4腎上腺腺瘤與非腺瘤的鑒別策略如果病灶的非增強(qiáng)CT值≤10HU，可診斷為腺瘤，無需進(jìn)一

4、步檢查；如果CT值＞10HU，應(yīng)計(jì)算廓清率；如廓清率不符合腺瘤，則明確診斷需要進(jìn)行活檢。4圖5肺癌患者伴發(fā)腎上腺瘤??左：早期增強(qiáng)CT（22HU）右：非增強(qiáng)CT（-19HU）左圖為對肺癌患者分期時增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)有腎上腺占位。增強(qiáng)CT（60s）CT值22HU。次日對患者行腎上腺專用CT掃描方案進(jìn)行檢查。平掃時CT值為-19HU表明其為富脂質(zhì)腺瘤。無需進(jìn)進(jìn)一步檢查。5圖6對腎上腺占位患者行腎上腺專用CT上圖所示為一例腎上腺占位的腎上腺專用CT檢查結(jié)果。非增強(qiáng)CT清楚顯示左側(cè)腎上腺一個小的均質(zhì)占位，邊界光滑，平掃時CT值為9HU，符合富脂質(zhì)腺瘤的特征。盡管無需為此再進(jìn)一步檢查，仍有必要注射對

5、比劑以計(jì)算廓清率。增強(qiáng)廓清率（絕對廓清率）=(43-22):(43-9)=62%，說明廓清迅速，符合腺瘤特征。非增強(qiáng)CT所示CT值越低，對比劑廓清越迅速，越有助于確診腺瘤。圖7腎上腺腺瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移瘤通過CT值鑒別二者只適用于均質(zhì)腺瘤。轉(zhuǎn)移瘤因中央?yún)^(qū)壞死CT值相對較低。右側(cè)腎上腺腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度；左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均質(zhì)性，中央?yún)^(qū)因壞死而表現(xiàn)為低密度。MRI檢查盡管化學(xué)位移MRI已作為常規(guī)檢查，但有學(xué)者認(rèn)為化學(xué)位移MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息[4]。病灶是否符合腎上腺腺瘤的特征取決于同反相位圖像相對信號的衰減比值和T2加權(quán)成像圖像及化學(xué)位移圖像上腎上腺占位與其他臟器的信

6、號比值。迄今為止，未見有關(guān)CT平掃、延遲增強(qiáng)CT和化學(xué)位移MRI三者在鑒別腎上腺腺瘤與非腺瘤中的優(yōu)劣勢比較研究。圖8雙側(cè)腎上腺瘤占位，占位區(qū)MRI反相位信號減低，診斷為含脂質(zhì)腺瘤。形態(tài)學(xué)特征一般而言，腺瘤體積小，均質(zhì)，邊界清晰。盡管這些特征不具有特異性，但當(dāng)病灶不具備這些特征時強(qiáng)烈提示其為非腺瘤。Gufler等人對惡性腫瘤患者的回顧性研究將腺瘤的形態(tài)學(xué)特征與其CT平掃的CT值結(jié)合，發(fā)現(xiàn)此方法鑒別腎上腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確性很高。他們據(jù)此提出了一個評分系統(tǒng)，評分標(biāo)準(zhǔn)包括CT值（10%HU）、邊界（模糊+2分）、均質(zhì)性（非均質(zhì)+1分）、大小（cm），以7分為閾值。圖9鑒別評分系統(tǒng)該系統(tǒng)對于總

7、評分＞7分的腎上腺外惡性腫瘤患者的轉(zhuǎn)移瘤的診斷具有很高的準(zhǔn)確性。?根據(jù)該評分系統(tǒng)，56例病人僅1例未正確診斷。經(jīng)皮穿刺活檢隨著新的影像診斷策略的出現(xiàn)，對細(xì)針穿刺活檢以明確診斷的依賴在減少。因?yàn)榇┐碳?xì)胞活檢良性并不能完全排除惡性可能，故不推薦穿刺活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。穿刺活檢的主要并發(fā)癥（2.8-3.6%）有需治療的氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿針道播散。穿刺活檢前應(yīng)進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除嗜鉻細(xì)胞瘤以防穿刺誘發(fā)高血壓危象。圖10腎上腺占位穿刺活檢發(fā)現(xiàn)典型的