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1、急性心衰早期藥物治療常見于急性心肌炎、心肌梗塞，嚴重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負荷過重，快速異位心律。急性心衰：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統(tǒng)嚴重供血不足，一、鎮(zhèn)痛藥物在急性心衰中常用的鎮(zhèn)痛藥主要是嗎啡和哌替啶。嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物。嗎啡機制：⑴通過抑制中樞交感神經(jīng)反射性降低周圍血管張力擴張周圍容量血管減少靜脈回心血量降低肺循環(huán)壓力從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓使心臟前負荷減低;同時還擴張動脈減輕后負荷有利于改善心功能⑵鎮(zhèn)靜作用劇烈疼痛可使病人煩躁不安，使交感神經(jīng)過度活動，引起循環(huán)高動力狀態(tài)，心動過
2、速、血壓升高等使心肌耗氧量進一步增加，而嗎啡可減輕或消除焦慮和煩躁降低機體氧耗量其鎮(zhèn)痛作用對急性心肌梗死患者有利。⑶抑制呼吸和肺反射從而減輕患者的呼吸窘迫減少呼吸肌做功使耗氧量下降直接松弛支氣管平滑肌改善通氣副作用：低血壓呼吸抑制（應備有嗎啡拮抗劑）禁忌癥：伴有神志不清、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、內(nèi)出血、低血壓休克者（所以只用于急性心衰早期，晚期患者已進入休克狀態(tài)）注意事項：⑴年老體弱者慎用⑵老年人前列腺增生者注射后易引起尿路梗阻及尿潴留（嗎啡具有興奮平滑肌的作用）⑶嗎啡注射過快過多可致呼吸抑制及血壓下降應備有嗎啡拮抗劑——烯丙嗎啡或鈉洛酮⑷無嗎啡或不能耐受者可用哌替
3、啶(度冷丁)50～100mg肌內(nèi)注射二、利尿藥機制：通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕。指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應用利尿劑。在急性失代償性心衰時應用利尿劑可以在短期內(nèi)使負荷狀態(tài)恢復正常并減少神經(jīng)激素作用，特別是在急性冠脈綜合征時應用小劑量利尿劑并同時擴張血管治療但要注意：對于慢性充血性心衰心臟明顯增大及血容量增加患者引起的急性肺水腫，即Ⅰ型肺水腫。用快速利尿劑后療效迅速而顯著。而對于心臟無明顯擴大及血容量無明顯增加的Ⅱ型肺水腫，如急性心肌梗死所致急性肺水腫，應用快
4、速利尿劑雖然暫時有效但也可以引起低血壓、休克等不良反應，特別是對于已有血容量不足或聯(lián)合應用血管擴張劑的老年人更應謹慎應用此藥。副作用：⑴神經(jīng)激素作用，特別是血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴重心律失常的低鉀血癥、低鎂血癥和低氯性堿中毒，及腎毒性和腎衰加重。⑵過量利尿劑可以過度降低靜脈壓、肺楔壓和心臟舒張期充盈，并導致每搏輸出量和心輸出量減少，尤其見于嚴重心力衰竭和顯著的舒張性心衰或缺血性右室功能不全的病人。注意事項：⑴大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮⑵小劑量聯(lián)合應用比單獨大劑量應用一種藥物更有效，并有較少的副作用⑶袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達
5、到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用。⑷根據(jù)臨床狀況劑量個體化，根據(jù)臨床反應滴定液體潴留控制劑量，根據(jù)利尿反應頻繁監(jiān)測血清K+、Na+濃度和腎功（每1-2天一次），及時補充K+、Mg2+，以免由于丟失而出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿藥拮抗：是在達到水腫緩解的治療目標前，利尿反應減少或消失的一種臨床狀態(tài)。此種抵抗與預后差相關(guān)。盡管此情況有報道在靜注利尿劑后急性容量減少時發(fā)生，但更常見于慢性、嚴重的心力衰竭長期應用利尿劑治療的患者。三、硝酸鹽類血管擴張劑在大多數(shù)急性心力衰竭中作為一線治療藥物基本作用：松弛平滑肌小劑量：擴張靜脈、回心血量減少降低心室充盈–室壁張力前負荷降低，所以氧耗量
6、降低大劑量：擴張動脈，外周阻力減少，后負荷降低，所以耗氧量降低。不良反應：血管擴張，反射性的引起交感神經(jīng)興奮，心率加快，心輸出量增加，心肌耗氧量也增加。體位性低血壓顱內(nèi)壓增高者禁用。典型代表藥物：硝酸甘油硝酸異山梨酯硝普鈉（高血壓危象）四、β受體阻滯劑機制：⑴阻斷心肌β1受體，減少心肌耗氧量：心衰時交感神經(jīng)興奮性增高，心肌局部和血中兒茶酚胺釋放增多，進而激動心臟β1受體，是心肌耗氧量增加。⑵增加心肌缺血供血：本品減慢心率作用，使心臟的舒張期相對延長，從而增加心肌缺血區(qū)血液的灌注時間，有利于血液從心外膜血管流入心內(nèi)膜血管，從而增加心肌缺血區(qū)血液供應。此外，用藥后尚可增加側(cè)支循環(huán)，促進血液向已代償
7、舒張的缺血區(qū)的供血。應用指證：在急性心梗早期，肺底部有啰音或低血壓的病人，心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。注意：還沒有急性心衰中應用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應用的禁忌證。即在急性心衰的過程中，應早期使用β受體阻滯劑。不良反應：β受體阻滯劑可以過度地降低血壓和心率。所以心率衰竭不是絕對
