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1、急性心衰的治療杭州市第一人民醫(yī)院李佩璋急性心力衰竭的定義急性心力衰竭是由于各種致病因素引起心臟急性病變，使心肌收縮和（或）舒張功能迅速發(fā)生障礙，心輸出量顯著、急驟減少，導(dǎo)致組織灌注不足和急性淤血的一組臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，臨床上以急性左心衰竭較常見(jiàn)。急性心力衰竭的常見(jiàn)病因急性廣泛性心肌梗塞急性心肌嚴(yán)重?fù)p傷急性瓣膜返流急性心臟排血或充盈受阻高血壓危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大塊肺栓塞及乏氏竇瘤破裂所致。急性心力衰竭的常見(jiàn)誘因感染
2、心律失常水電解質(zhì)紊亂鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)速等。體力過(guò)勞、精神壓力過(guò)重、情緒激動(dòng)等。心臟負(fù)荷加重如妊娠、分娩等。治療不當(dāng)如洋地黃過(guò)量或中毒、心律平等抗心律失常藥物用量不當(dāng)?shù)?。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難咳嗽其他患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、口唇及肢端紫紺，部分病人可出現(xiàn)休克甚至昏厥。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)體征強(qiáng)迫坐位呼吸。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。心臟聽(tīng)診有舒張期奔馬律。實(shí)驗(yàn)室檢查X線胸片顯示上肺靜脈充盈、肺門血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，左心室可增大。急性心
3、包積液時(shí)呈燒瓶狀心。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀當(dāng)大塊或多發(fā)性肺栓塞時(shí)，病人常突然感呼吸困難、胸悶、心悸和窒息感，可有劇烈咳嗽或咳暗紅色或鮮血痰?？捎兄卸劝l(fā)熱、胸痛。嚴(yán)重時(shí)，患者煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、昏厥、血壓急劇下降甚至休克，大小便失禁，乏氏竇瘤破裂時(shí)，病人可突覺(jué)心悸、胸痛或胸部不適、氣喘、咳嗽，并覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)體征紫紺肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)舒張壓降低，脈壓增寬水沖脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)輔助檢查大塊肺梗塞時(shí)，X線示肺部出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影，
4、其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。心電圖常示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位和右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ波型，aVF導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)相似，aVR導(dǎo)聯(lián)R波常增高，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。急性心力衰竭的診斷臨床表現(xiàn)：初步診斷ECG：補(bǔ)充性，非特異CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收縮運(yùn)動(dòng)弱，LVEF低(?40%)神經(jīng)內(nèi)分泌因子、細(xì)胞因子利鈉肽(NP)—ANPBNPCNP急性心力衰竭鑒別診斷肺內(nèi)含PCWP胸部
5、叩診能否平臥CXRBNP急性心源水↑鈍否肺水腫＞400ng/L性肺水腫>18mmHg哮喘氣（—）過(guò)清音否肺氣腫（8mmHg）非心源水（—）鈍可肺水腫＜100ng/L性肺水腫（8mmHg）高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件包括死亡發(fā)生急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)糾正缺O(jiān)2維持BP和組織灌注降低PCWP→減輕肺水腫增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、抗神經(jīng)內(nèi)分泌急性左心衰竭的治療一般處理臥床休息，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧（10—20ml/分鐘，純氧鼻管吸入）。應(yīng)用酒精吸氧或有機(jī)
6、硅消泡劑，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。注意保暖。糾正心律失常和休克。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注速尿尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（5-0mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過(guò)去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液
7、濾過(guò)系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舍下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min無(wú)低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷）伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無(wú)雙水平氣道正壓）急性
8、失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí)）嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，靜脈注射2-4mg無(wú)有效性證據(jù)；二線用藥注意：呼吸抑制血壓過(guò)低硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機(jī)制適應(yīng)
