心衰藥物治療.ppt

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1、心力衰竭的藥物治療上海長征醫(yī)院心內(nèi)科心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導致工作能力和生活質(zhì)量下降。BraunwaldE.：由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓，才能達此目的的一種病理生理過程。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時常伴有肺/體循環(huán)的被動性充血。心力衰竭–經(jīng)驗與問題??？自從1785年英國的WilliamWithering開創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來，已經(jīng)過去了200余年。在這當中，已發(fā)展

2、了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長，嚴重危害著人類的健康。所以，對心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關注。心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時）；（3）對心衰治療有反應。其中第3條在診斷有懷疑時參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。心室重構（ventricul

3、arremodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結構的變化過程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進行性擴大和收縮功能降低，最終導致心力衰竭和死亡。心力衰竭治療的歷史回顧近20多年來，繼對心肌舒縮功能生理過程的研究，隨著對心衰病理生理和發(fā)病機理的深入探索，使心衰的治療方針和對策發(fā)生了根本變化。1989年Katz將40余年來心力衰竭的治療分為五個階段。心力衰竭治療的五個階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段

4、（1988～?）第五階段（?）第一階段（1948～1968）這20年是洋地黃和利尿劑的應用時代。認為心衰的主要改變在心腎，洋地黃作為正性肌力藥物應用，增強心肌收縮力；應用利尿劑消除水腫，降低心臟前負荷。第二階段（1968～1978）這10年是血管擴張劑的應用時代。這一時期人們認識到，心衰時心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高

5、存活率。常用藥物有?—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動脈擴張劑及鈣通道阻滯劑等。第三階段（1978～1988）這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應用時代。主要有以下三類藥物：（1）?—受體激動劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對鈣敏感性增高，而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無供應的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴重副作用和增加死亡率，長期應用已被否定，僅限于對難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術前病人短期支持之用。第四階段（1988～?)為維護衰竭心臟階段。以往認為心衰的發(fā)生是不可避免

6、的?，F(xiàn)在認為，合理的治療可以改善預后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）?-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第五階段（？）為展望階段，如通過改變異常基因產(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。心衰的治療經(jīng)歷70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿80年代針對血流動力與周圍血管阻力異常的擴血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護衰竭心臟的ACEI和?-受體阻滯劑治療。心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段無癥狀性心力衰竭（silentheartfa

7、ilureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）（二）分級治療方針無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴血管、強心與?—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機械性去除水腫的方法。紐約心臟學會的心力衰竭的分級NYHAI活動時無癥狀NYHAI

8、I中度活動時，體力活動能力下降NYHAIII輕度體力活動時，體力活動能力明顯下降，但休息時無癥狀NYHAIV