心臟瓣膜置換術后課件

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1、心臟瓣膜置換術后抗凝治療及護理南通大學附屬醫(yī)院李迎春倪狄榮前言瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的主要手段，血栓栓塞是術后主要并發(fā)癥之一。因此，無論是機械瓣膜或是生物瓣膜，術后均需進行嚴格的抗凝治療。機械瓣膜需終身抗凝，而生物瓣膜只需抗凝3至6個月。如果抗凝治療不當，則會導致血栓形成、栓塞，或因抗凝過度造成出血等抗凝治療并發(fā)癥，導致治療失敗，嚴重者甚至危及病人生命。所以進行嚴格的抗凝治療對病人的康復至關重要。1.人工瓣膜引起血栓的機理血液與非正常心血管內膜表面接觸，啟動凝血反應，導致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成，血栓的主要成分是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。2.抗凝藥物的選擇2.1肝素肝素為抗凝血

2、酶Ⅲ強化劑，口服一般無效，需靜脈內使用。靜脈注射作用迅速，很快達到高峰。并且其排泄快，半衰期短，僅為0.5~2小時。因此，肝素在臨床上一般只作為短期內使用。魚精蛋白能中和肝素，可用于原發(fā)性肝素增多或醫(yī)源性肝素過量所引起的出血治療。2.2香豆素類香豆素類抗凝劑與維生素K具有拮抗作用，因此稱作維生素K拮抗劑。口服抗凝劑開始治療后，須等待12-24小時才出現(xiàn)藥物作用，一般需36-48小時才能達到抗凝的高峰。2.3華法林作用同雙香豆素，半衰期為44-60小時，服藥后12-28小時起效，36-48小時達抗凝高峰，作用持續(xù)3-5日。目前為臨床最常用的抗凝藥。2.4新抗凝片作用同雙香豆素，起效較快，半衰

3、期10-24小時，服藥后24-48小時產(chǎn)生最大效應，停藥后48小時內PT恢復正常。為雙香豆素中抗凝效力最強的口服用藥。3.抗凝藥物應用3.1服用方法開始服用華法林一般在術后24-48小時拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后根據(jù)PT值來調整用藥量。第一至兩周每日測PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次。3.2抗凝監(jiān)測一般凝血酶原時間正常值是12-14秒，活動度80%以上。正確抗凝的標準為凝血酶原時間為正常的1.5-2倍，活動度35-50%之間，國際比值(INR)在1.3--2.0。4.影響抗凝藥的因素4.1降低藥效的因素富含維生素k1的食物，如深綠

4、蔬菜，動物肝臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等。4.2增加藥效的因素肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。5.并發(fā)癥的觀察及護理5.1出血的觀察及護理在護理上我們要做到早發(fā)現(xiàn)，早采取措施，預防為主。指導患者使用軟毛牙刷，不要用手摳鼻孔，鼻腔粘膜干燥時，可滴入石蠟油，各種治療護理操作時動作輕柔，注意預防各種外傷的發(fā)生。5.2栓塞的觀察及護理觀察病人的神志、皮膚的顏色和溫度，監(jiān)測瓣膜音的變化以及有無乏力、心悸活動受限。如病人出現(xiàn)失語、偏癱、意識不清，肢體動脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛，應立即到醫(yī)院

5、就診。5.3血栓形成的易發(fā)因素術前有血栓栓塞史房顫是血栓形成的高危因素心功能差是血栓形成的危險因素（EF<35%）替換瓣膜的部位對凝血激活的影響（三尖瓣>二尖瓣>主動脈瓣）6.暫?？鼓昴ぶ脫Q術后如需作擇期手術，可在術前停服抗凝劑2-3天，在檢查凝血酶原時間接近正常后手術。一般在術后48小時后開始重新抗凝。顱腦手術一般須在6周后才能開始恢復抗凝治療。7.出院后抗凝監(jiān)測患者出院后，應定期監(jiān)測INR值，出院一月內至少每周一次，1至3個月內，每兩周一次，半年后若抗凝治療滿意，可兩月至半年一次。AVR術后：INH1.3—1.5MVR或DVR術后：INR1.5—2INR2.0—3.0者，停服華法林兩

6、日，以后將其劑量減少四分之一片（每日或隔日），一周后復查。INR>3.0，無癥狀者，靜脈滴注維生素k120—30mg,4小時后復查INR，根據(jù)其結果重新調整華法林的用量。INR>3.0，有癥狀者，應立即住院，癥狀嚴重者，除靜滴維生素k1外，使用新鮮血漿，凝血酶原復合物等。如INR低于正?？鼓秶?，增加藥量應逐步小劑量進行，一般為隔日增加四分之一片。因為抗凝過度比抗凝不足更危險！小結瓣膜置換術后抗凝治療非常重要，如抗凝不足會引起血栓栓塞，抗凝過度則會引起出血，這些并發(fā)癥均可嚴重威脅病人的生命。因此瓣膜置換術后患者的抗凝治療要引起我們足夠的重視，在患者住院期間及出院前均要進行認真的指導，使患者

7、充分認識到抗凝治療重要性及抗凝不當?shù)奈ｋU性。在有經(jīng)驗的醫(yī)護人員的指導下，自己掌握一些抗凝治療的規(guī)律，從而提高自己的生活質量。謝謝！