醫(yī)學(xué)生如何問診課件

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1、問診概念：問診是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診(inquiry)問診是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。依據(jù)問診時(shí)臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)。【問診的學(xué)習(xí)要求】一、熟悉問診的重要性二、掌握問診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容學(xué)會(huì)詢問和書寫，特別是主訴及現(xiàn)病史三、掌握問診的方法及技巧四、了解重點(diǎn)及特殊情況的問診技巧問診的重要性是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。

2、是解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源。有利于早期診斷疾病。為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓病人建立信任感，可以達(dá)到教育患者的目的。有時(shí)可有治療作用。是一種法律文書。問診內(nèi)容------一般項(xiàng)目（generaldata）包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期時(shí)間、病史采集日期時(shí)間、記錄日期時(shí)間、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替

3、，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。問診內(nèi)容------主訴（Chiefcomplaints）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。問診內(nèi)容------主訴（Chiefcomplaints）根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，若要寫入病名須用引號。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。問診內(nèi)容------主訴（Chiefcomplaints）主訴舉例：持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天。多飲、多食、多尿、消瘦

4、5月。勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓”10年。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)

5、、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。舉例：腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）舉例盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。如胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如高血壓病人飲酒、

6、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。舉例典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語于1分鐘，不會(huì)超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)

7、，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能性。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。同時(shí)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。舉例急性上腹痛+惡心、嘔吐=急性胃炎；急性上腹痛+嘔吐、腹瀉=急性胃腸炎；急性上腹痛

8、+嘔血=急性上消化道出血；急性上腹痛+惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克=急性膽道感染或急性胰腺炎問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。問診內(nèi)容------現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。舉例主訴：怕熱、多