晚期激素受體陽性絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療地位以及策略

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1、晚期激素受體陽性絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療地位以及策略胡夕春上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院ONC-1109-Fx-0212晚期乳腺癌不再是一個(gè)疾病多個(gè)芯片平臺腔面A型、腔面A型、HER2陽性和基底樣乳腺癌Luminal的中文翻譯不同轉(zhuǎn)移部位的預(yù)后也不一樣骨轉(zhuǎn)移，2年；肺轉(zhuǎn)移，1年；肝轉(zhuǎn)移，6個(gè)月；腦轉(zhuǎn)移，3個(gè)月雖有改善，但規(guī)律仍在晚期乳腺癌很難治愈，延長生存是主要治療目標(biāo)4%-6%的乳腺癌患者診斷時(shí)即為晚期乳腺癌1接受輔助治療的早期患者中30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌2根據(jù)預(yù)后因素，最多30%的淋巴結(jié)陰性和70%的淋巴結(jié)陽性患者會復(fù)發(fā)1晚

2、期乳腺癌自診斷起的中位生存期2-3年，只有約5-10%的患者可生存超過5年21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺癌作為慢性病的治療目的http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html中華醫(yī)學(xué)雜志2011;91(2):73-75.緩解患者癥狀提高生活質(zhì)量延長患者生存期晚期乳腺癌的治療目的

3、2WHO：慢性病的后果1對患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的不利影響造成過早死亡對家庭、社區(qū)和整個(gè)社會產(chǎn)生巨大的負(fù)面、并且被低估的經(jīng)濟(jì)影響TimetoChemotherapy到需要使用化療的時(shí)間國內(nèi)現(xiàn)狀，喜歡用化療推薦內(nèi)分泌治療的理由腔面A型對化療不敏感內(nèi)分泌治療一旦獲益，維持的時(shí)間更長?；熞话?-9個(gè)月，內(nèi)分泌治療10-14個(gè)月。晚期乳腺癌ER和/或PR陽性ER和或PR陰性HER2陽性化療+靶向治療HER2陰性化療（+靶向？）疾病發(fā)展緩慢、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移對內(nèi)分泌治療無效內(nèi)分泌治療化療1.中華醫(yī)學(xué)雜志20

4、11;91(2):73-75.2.NCCN乳腺癌指南.Ver32013.疾病進(jìn)展或內(nèi)分泌失敗后晚期乳腺癌的治療策略藥物AITAM氟維司群孕酮類藥物AI+依維莫斯激素受體狀態(tài)改變，該如何制定治療策略？例如：患者接受輔助內(nèi)分泌治療時(shí)激素受體為陽性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后復(fù)查激素受體轉(zhuǎn)陰如何選擇下一步治療？???*：在受體狀態(tài)一致的患者中改變治療方案是由于疾病出現(xiàn)進(jìn)展受體狀態(tài)(原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移腫瘤)例數(shù)治療方案例數(shù)(比例)ER/PgR一致*183改變內(nèi)分泌治療方案或疾病進(jìn)展后開始化療77(42.1%)ER/PgR不一致37改變內(nèi)分泌治療方案21

5、(56.8%)陽性轉(zhuǎn)陰性26停止內(nèi)分泌治療17(65.0%)陰性轉(zhuǎn)陽性11開始內(nèi)分泌治療2(18.0%)HER2一致*116改變治療方案24(20.7%)HER2不一致20改變治療方案10(50.0%)陽性轉(zhuǎn)陰性14停止曲妥珠單抗治療繼續(xù)曲妥珠單抗聯(lián)合化療2(14.3%)2(14.3%)陰性轉(zhuǎn)陽性6曲妥珠單抗治療6(100.0%)受體的再評估對臨床治療方案的影響CuriglianoG,etal.AnnalsofOncology,2011,22:2227–2233.臨床處理推薦受體陽性轉(zhuǎn)陰性，停用內(nèi)分泌治療多；受體陰性轉(zhuǎn)陽性，使

6、用內(nèi)分泌治療少,但是在臨床上進(jìn)展慢，無明顯癥狀的病例，仍然優(yōu)先考慮繼續(xù)內(nèi)分泌治療如患者疾病進(jìn)展很快，有嚴(yán)重的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷大，選擇化療氟維司群劑量的選擇氟維司群的作用機(jī)制：阻斷雌激素、干擾二聚體形成和降解雌激素受體。大劑量（指500mg）使用能夠延緩耐藥性的產(chǎn)生。臨床前的證據(jù)First研究和confirm研究PFS曲線均在6個(gè)月左右開始分開Newest研究下調(diào)ER能力更強(qiáng)影響選擇大劑量的氟維司群和常規(guī)劑量氟維司群的因素？循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)夠嗎？經(jīng)濟(jì)因素1.00.80.60.40.204812162024283236404448

7、Proportionofpatientsprogression-freeTime(months)21619916314411385906054353725191212473312100362374Patientsatrisk:500mg250mg0.0DiLeoAetal.JClinOncol2010;28:4594-4600.Fulvestrant500mgFulvestrant250mgHazardratio(95%CI):0.80(0.68,0.94);p=0.006MedianPFS(

8、months)Fulvestrant500mg6.5Fulvestrant250mg5.5Progression-freeSurvivalTTP:UpdatedAnalysisAfterprimaryDCO,progressionwasdeterminedbyinvestig