疑難病例討論記錄.doc

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1、疑難病例討論疑難病例討論記錄時間：2010-01-2215:00地點：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護辦公室參加人員：***主任醫(yī)師**科主任***主治醫(yī)師**醫(yī)師**醫(yī)師**護士長**護師***護士***護士等患者姓名：***性別：男年齡：43住院號：35001078診斷大面積腦梗死討論記錄：**匯報病史：患者***，男，43歲。因突然神志不清，右上下肢不能活動伴嘔吐3小時余于2012年1月20日15時入院。入院前3小時，患者在看電視時，突然出現(xiàn)神志不清，嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，家人發(fā)現(xiàn)口角歪斜，右上下肢不能活動。當(dāng)?shù)卦\療，發(fā)現(xiàn)血壓增高具體不詳，遂入院

2、。病程中無抽搐，無大便失禁，有小便失禁。嗜酒一日3飲，10余年飲酒史，吸煙每日1包。急診顱腦CT提示左側(cè)腦葉腦溝變淺。入院檢BP194/140mmHg神志模糊，煩躁。抬入病房。眼球活動正常，雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，光反應(yīng)靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合，右上下肢落鞭征陽性，肌張力低，腱反射減弱，病理征未引出。針刺覺不配合，頸軟，克布氏征陰性。心率104次/分，律不齊，偶聞早搏。輔助檢查：顱腦CT：左額葉腦溝變淺。EKG：竇性心動過速，左心室肥大，ST-T變化。血糖：5.8mmol/L血電解質(zhì)正常。入院予吸氧心電監(jiān)護測生命體征記

3、錄24小時出入量，脫水降顱壓，清除自由基，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，防治感染、應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎等并發(fā)癥。20小時后復(fù)查顱腦CT示左額葉顳葉枕葉大片低密度灶，左腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)右移，提示左大腦半球大面積梗死。**科主任：大家討論：1、患者發(fā)病病因2、是否適宜溶栓3、可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，4、治療手段5、預(yù)后判斷，6、護理、觀察注意哪些內(nèi)容7、個人見解。**醫(yī)師：中國腦血管病防治指南：1、確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS7—22)。2、開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內(nèi)。3、體檢沒有發(fā)

4、現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)，既往3個月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，4、周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。5、血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。6、沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計數(shù)≥100000mm3。7、血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。8、沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。9、CT沒有明顯梗死征象。10、患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險，需有

5、患者家屬或患者代表簽署知情同意書。11、排除TIA。使用尿激酶對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內(nèi)；cT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。該患者發(fā)

6、病時間3小時，時間符合溶栓，入院血壓195/140mmhg有長期大量飲酒史，肝功能、凝血機制受損害可能性較大，CT額葉腦溝變淺，神志模糊煩躁，溶栓危險性較大，弊大于利。**醫(yī)師：溶栓危險性較大，指證不明確。疑難病例討論心電圖提示房顫，溶栓效果也不好，常規(guī)治療，脫水降顱壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持呼吸道通暢，防治墜積性肺炎，尿路感染，防治應(yīng)激性潰瘍，及癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。***主治醫(yī)師1、該患者中年男性，急性起病，經(jīng)20小時顱腦CT證實為左側(cè)大腦半球大面積梗死。2、溶栓禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體

7、溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。根據(jù)病史特征，我同意剛才兩位醫(yī)師的意見。3、血壓控制一般收縮壓在185mmhg左右，舒張壓105左右，目前已經(jīng)達到目標(biāo)。呼吸道保持通暢，防治，4、抗凝治療關(guān)于靜脈應(yīng)用肝素及皮下應(yīng)用低分子量肝素的研究均未表明治療的有效性。但是專家委員會建議在下列情況下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾病,如蛋白Ｃ和蛋白Ｓ異常;(3)有癥狀顱外動脈夾層動脈瘤;(4)有癥狀顱內(nèi)及顱外動脈狹窄;(5)靜脈竇血栓形成。**護士長：該患者病情重，并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，吸入性肺炎肺炎是卒中后

8、常見的并發(fā)癥,其中吸入性肺炎最常見,15%～25%的卒中患者死于這一并發(fā)癥。吞咽困難的患者應(yīng)及早放置胃管,鼻飼可以預(yù)防吸入性肺炎。協(xié)助翻身，改變體位或進行肺部物理治療,預(yù)防墜積性肺炎。霧化吸入，防治褥瘡，防治尿路感染，護理密切觀察生命