疑難典型病例討論記錄

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1、疑難典型病例討論記錄時間:2006/07/15地點(diǎn):十四區(qū)醫(yī)師辦公室主持人:潘主任醫(yī)師參加人員:潘醫(yī)師。記錄:患者姓名:吳有性別:男年齡:61歲住院號:126156床號:18床病史摘要患者男,61歲,主訴“左肩背部持續(xù)性疼痛兩月,CT發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位一月余”入院?;颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肩部及腋窩下疼痛,伴左側(cè)胸背部相鄰部位疼痛,疼痛為持續(xù)性,并向左前臂及手掌傳導(dǎo),患側(cè)上肢活動無明顯受限,無肌力減退,無充血水腫。自述患側(cè)面部無汗,但無患側(cè)眼瞼下垂及視物模糊。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血,無胸悶、憋氣、呼吸困難以及心悸等癥狀。一月前患者于我院門診行胸部X-ray及CT檢

2、查發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位,大小約4cm×6cm,臨床診斷:左肺尖部癌。已行局部放療20次,總劑量40Gy。一周前復(fù)查胸部CT示:左肺尖占位較前明顯縮小。此次為進(jìn)一步行手術(shù)治療收入我院。患者自發(fā)病以來,一般情況可,飲食睡眠良好,二便正常,體重?zé)o明顯減輕。入院查體:生命體征平穩(wěn),皮膚粘膜無黃染、無蒼白,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;心、腹未見異常;雙上肢肌力、感覺正常;頸靜脈無怒張,頭面部無水腫,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大,氣管居中。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)肋間隙無明顯增寬,雙側(cè)呼吸運(yùn)動均勻一致。胸壁靜脈無曲張,雙側(cè)語顫對稱,未及胸膜摩擦感,雙肺叩診清音,雙側(cè)肺下界于鎖骨中線第6肋間、

3、腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間。雙肺呼吸音粗,左上肺呼吸音稍弱,未聞及干羅音及胸膜摩擦音。無副癌綜合癥,未見杵狀指、Cushing征、肌無力及肺性骨關(guān)節(jié)病等。入院診斷:左肺尖部癌。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查,血、尿、便常規(guī)正常。肝腎功能正常。腫瘤標(biāo)志物檢測:CEA、NSE、CYFRA211、CA125、CA19-9均在正常范圍。心電圖:竇性心律,大致正常。胸部CT報告(見圖1):左肺上葉尖后段軟組織影,直徑約20mm,與兩月前CT片比較有明顯縮小,腫物與周圍胸膜界限不清,可見毛刺及分葉,CT值30-60Hu,5、6區(qū)可見多發(fā)小淋巴結(jié)影。心影及大血管未見異常。印象:左

4、側(cè)Pancoast瘤。纖維支氣管鏡檢查、頭顱CT、全身骨掃描以及腹部B超檢查未見異常。肺功能檢查示:FEV13.24L,F(xiàn)EV1%143%,MVV%134%,DLCO%99%,通氣及彌散功能正常。討論記錄駱實(shí)習(xí)醫(yī)師:匯報病史(如病史摘要)何榮琦主治醫(yī)師:患者為老年男性,2月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肩部及腋窩下疼痛,伴左側(cè)胸背部相鄰部位疼痛,疼痛為持續(xù)性,并向左前臂及手掌傳導(dǎo),患側(cè)上肢活動無明顯受限,無肌力減退,無充血水腫。自述患側(cè)面部無汗,但無患側(cè)眼瞼下垂及視物模糊。一月前患者于我院門診行胸部X-ray及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺尖部占位,大小約4cm×6cm,臨床診斷:左肺尖部癌

5、。已行局部放療20次,總劑量40Gy。一周前復(fù)查胸部CT示:左肺尖占位較前明顯縮小。入院查體一般情況可,生命體征平穩(wěn),左肺上葉呼吸音稍弱,余未見明顯異常,血尿便常規(guī)檢查、腫瘤標(biāo)記物及生化檢查未見異常,心電圖檢查正常,纖維支氣管鏡檢查、頭顱CT、全身骨掃描以及腹部B超檢查未見異常,肺功能檢查正常。目前患者診斷基本明確,無手術(shù)禁忌征,應(yīng)手術(shù)切除病變。請問一下實(shí)習(xí)同學(xué),本病有哪些手術(shù)禁忌癥?黃實(shí)習(xí)醫(yī)師:晚期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌癥。莊副主任醫(yī)師:同意何醫(yī)師的意見,該患者臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)比較典型,肺上溝瘤診斷成立。目前肺上溝瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)切除。近幾十年來的

6、臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)過聯(lián)合方案治療后肺上溝瘤常可獲得長期生存(5年生存率約為30%~34%),個別病例甚至能夠治愈。但對于椎體、臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管廣泛受侵,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例,則為手術(shù)禁忌證。術(shù)前放療加擴(kuò)大切除聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)施方法是先給予35~40Gy的放療劑量,放療范圍包括腫瘤、局部胸壁和上縱隔,2~3周后如未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,再施行擴(kuò)大手術(shù)切除。術(shù)前放療的目的在于縮小腫瘤范圍,抑制腫瘤生長,以便更加徹底的切除腫瘤。之所以采用半量放療劑量而不使用全量放療,主要原因在于破壞腫瘤周邊的癌細(xì)胞,使手術(shù)時可能播散的癌細(xì)胞缺乏再生的能力,在減少播散危險的同時又不損傷用于修

7、復(fù)的正常組織,從而減少放療和手術(shù)的合并癥和危險性。結(jié)合該患者,目前已完成術(shù)前放療后兩周余,效果明顯,身體狀態(tài)良好,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,無手術(shù)禁忌征,應(yīng)盡早行擴(kuò)大的手術(shù)切除,術(shù)后根據(jù)病理類型決定進(jìn)一步化療方案。潘主任醫(yī)師:同意兩位醫(yī)師的意見。需要補(bǔ)充的是,由于肺上溝瘤屬于周圍型肺癌,要取得其病理學(xué)診斷相對困難。纖維支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)腫瘤并取得活檢,文獻(xiàn)報道痰找瘤細(xì)胞的陽性率也很低。不過由于其臨床癥狀的典型性,對于可能手術(shù)的患者,并不強(qiáng)調(diào)術(shù)前一定要取得病理學(xué)診斷的必要性。在治療方面,目前的研究顯示肺上溝瘤的最佳治療模式仍是以術(shù)前放療加手術(shù)切除為主。術(shù)

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