疑難病例討論記錄

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1、XX醫(yī)院疑難病例討論記錄科室年份討論記錄本格式及說(shuō)明?1、疑難、危重病人討論，主要是對(duì)診斷困難或療效不確切的病例進(jìn)行討論，并認(rèn)真做好記錄。?（1）疑難病例范圍：一般是指入院7－10天未能確診的患者；?（2）危重病人范圍：指生命體征不穩(wěn)定或療效不確切的患者。?2、全科討論主持人：要求是本科主任（副主任）或本專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師以上的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。?3、疑難、危重病例討論時(shí)間一定要具體到分鐘。?4、參加討論的人員，要求注明專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)或行政職務(wù)。有院外專(zhuān)家參加的討論應(yīng)注明其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和技術(shù)職稱(chēng)。??5、疑難、危重病例討論記錄，要求字跡工整、客觀記錄，

2、每位醫(yī)師發(fā)言要逐一清楚記錄，并要求另起一行。?6、告病危、病重病人填寫(xiě)一式三份，科室留存一份，病人家屬一份，上報(bào)醫(yī)務(wù)科一份。??6、討論記錄要求有主持人總結(jié)性的意見(jiàn)。7、此記錄至少保存3年疑難病例討論流程入院7－10天未能確診的患者，生命體征不穩(wěn)定或療效不確切的患者病例選擇病例主管醫(yī)生負(fù)責(zé)整理有關(guān)病例材料，（病例摘要）盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。討論病例主管醫(yī)生病例準(zhǔn)備1、病例討論負(fù)責(zé)人為病例討論的責(zé)任或授權(quán)人。2、病例討論負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病例討論時(shí)間、人員、場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備等相關(guān)資配置。3、病例討論負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)通知參

3、加病討論的人員。討論準(zhǔn)備病例討論負(fù)責(zé)人會(huì)議簽到表病例討論負(fù)責(zé)人討論簽到1、病例討論負(fù)責(zé)人（主持人）主持討論。2、病例主管醫(yī)生負(fù)責(zé)報(bào)告討論病例資料。3、病例主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病例討論的記錄。4、病例討論全部?jī)?nèi)容記錄在病例討論錄本中，病例討論匯總意見(jiàn)記錄在病例醫(yī)療文書(shū)中。5、病例科室主任或上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn).6、病例討論負(fù)責(zé)人（主持人）負(fù)責(zé)討論意見(jiàn)匯總。病例討論負(fù)責(zé)人實(shí)施討論主持人及記錄人簽字疑難危重病例討論制度疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診

4、斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。一、疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。二、疑難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能

5、參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書(shū)面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見(jiàn)和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡

6、可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。四、院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性

7、意見(jiàn)、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫(xiě)在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。XX醫(yī)院疑難病例討論記錄患者姓名性別年齡住院號(hào)討論時(shí)間年月日討論地點(diǎn)入院時(shí)間年月日診斷主管醫(yī)生（職稱(chēng)）主持人（職稱(chēng)或職務(wù)）參加人員（姓名及職稱(chēng)或職務(wù)）：討論目的:病歷摘要：具體討論意見(jiàn)：主持人小結(jié)：記錄人簽字：主持人簽字：記錄時(shí)間：年月日