金融債券柜臺(tái)買賣申請(qǐng)書

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1、□上市公司(代號(hào)簡(jiǎn)稱)□上櫃公司(代號(hào)簡(jiǎn)稱)□興櫃公司(代號(hào)簡(jiǎn)稱)□公開發(fā)行公司(代號(hào)簡(jiǎn)稱)□非公開發(fā)行公司附表四金融債券櫃檯買賣申請(qǐng)書受文者：財(cái)團(tuán)法人中華民國(guó)證券櫃檯買賣中心　　　　　主　旨：本行/局/庫(kù)依法發(fā)行之金融債券，擬向　貴中心申請(qǐng)為櫃檯買賣，茲依證券商營(yíng)業(yè)業(yè)處所買賣有價(jià)證券管理辦法及　貴中心有關(guān)章則之規(guī)定，茲?rùn)z具有價(jià)證券櫃檯買賣契約連同規(guī)定文件，送請(qǐng)查核辦理。金融機(jī)構(gòu)名稱核準(zhǔn)發(fā)行日期、文號(hào)、核定額度及前次累計(jì)已使用額度金融債券名稱及期次類別發(fā)行總額、面額及張數(shù)償還順位（一般順位或次順位）CFI編碼票面利率及計(jì)付息方式

2、還本方式發(fā)行日期發(fā)行期限（起迄日期）發(fā)行價(jià)格及到期殖利率(%)(發(fā)行價(jià)格以百元價(jià)表示，到期殖利率以年化單利利率表示，四捨五入取至小數(shù)第四位)有無未償還之債券及其餘額承銷商或財(cái)務(wù)顧問/輔導(dǎo)銷售金額及費(fèi)率(須依券別列示證券商名稱與輔導(dǎo)銷售金額及費(fèi)率。若家數(shù)較多，請(qǐng)依本中心指定格式提供明細(xì)表)本債券採(cǎi)實(shí)體發(fā)行或無實(shí)體發(fā)行□實(shí)體發(fā)行□無實(shí)體發(fā)行銷售對(duì)象是否為專業(yè)投資人(此項(xiàng)目勾「是」者，信用評(píng)等欄位得免填)□是□否信用評(píng)等(須註明評(píng)等公司與評(píng)等日期)發(fā)行公司擔(dān)保機(jī)構(gòu)債券擔(dān)保人名稱(請(qǐng)?jiān)]明是否為聯(lián)保)簽證機(jī)構(gòu)本債券擬於發(fā)行時(shí)本金與利息即可

3、分割□是□否發(fā)行辦法載明債券分割、重組及還本付息等作業(yè)程序之條項(xiàng)款次（擬分割者檢附）定價(jià)日期附件檢送方式（附註一）□網(wǎng)路掛牌作業(yè)□紙本作業(yè)申請(qǐng)日期預(yù)定櫃檯買賣日期附　　　　　件一、主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)發(fā)行之證明文件影本。二、董事會(huì)或常務(wù)董事會(huì)決議金融債券申請(qǐng)為櫃檯買賣之議事錄影本。三、有價(jià)證券CFI編碼表(書面文件)、本期金融債券發(fā)行要點(diǎn)（書面文件暨電子檔案）、債券利息對(duì)照表（電子檔案）及債券發(fā)行基本資料彙總表（書面文件暨電子檔案）。四、已公開發(fā)行公司應(yīng)檢附經(jīng)會(huì)計(jì)師查核之最近年度財(cái)務(wù)報(bào)告及半年度財(cái)務(wù)報(bào)告（後者無則免附）；未公開發(fā)行公司應(yīng)

4、檢附申請(qǐng)櫃檯買賣前一年度決算書。五、募集完成保證承諾書。（非採(cǎi)包銷方式募集且預(yù)定櫃檯買賣日期與發(fā)行日期相同者適用）六、募集完成證明文件。（採(cǎi)包銷方式承銷金融債者，得以經(jīng)律師簽證之承銷商包銷契約代替，事後至遲應(yīng)於櫃檯買賣日將債款募集完成證明送達(dá)櫃買中心）七、金融債券發(fā)行簽證契約影本；經(jīng)簽證之金融債券樣張三份及「?jìng)鎮(zhèn)伪孀R(shí)機(jī)構(gòu)申報(bào)書」（至遲應(yīng)於櫃檯買賣日前一個(gè)營(yíng)業(yè)日送達(dá)本中心）。（無實(shí)體發(fā)行者免附）八、無實(shí)體發(fā)行金融債券之證明文件。（至遲應(yīng)於櫃檯買賣日送達(dá)本中心，非無實(shí)體發(fā)行者免附）九、有價(jià)證券櫃檯買賣契約書五份。十、經(jīng)律師簽證之

5、設(shè)定擔(dān)?；虮ＷC書及擔(dān)保品證明文件或受託銀行與保證銀行簽署之保證契約（無擔(dān)保者免附）十一、已於本中心指定之網(wǎng)際網(wǎng)路資訊申報(bào)系統(tǒng)公告之證明文件。十二、發(fā)行人承諾買回分割本金金融債券後，對(duì)分割利息金融債券之償付義務(wù)不變之承諾書。（不擬申請(qǐng)債券之本金與利息可分割者免附）十三、本次發(fā)行債券之債券信用評(píng)等證明文件。十四、發(fā)行人委託證券商擔(dān)任本債券報(bào)價(jià)義務(wù)所簽訂之委託書或其他相關(guān)合約副本。十五、其他必要之證明文件或資料。本金融債券櫃檯買賣申請(qǐng)書業(yè)經(jīng)財(cái)團(tuán)法人中華民國(guó)證券櫃檯買賣中心　　　年　　　月　　　日(　)證櫃債字第　　　　　　　　號(hào)函核備

6、在案申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：代表人：機(jī)構(gòu)地址：聯(lián)絡(luò)人：公司電話：公司傳真：附註：一、採(cǎi)網(wǎng)路掛牌送件者，本申請(qǐng)書併同其他附件上傳至債券網(wǎng)路掛牌系統(tǒng)，CFI編碼表及債券發(fā)行基本資料彙總表免附。二、本金融債券櫃檯買賣申請(qǐng)書，經(jīng)財(cái)團(tuán)法人中華民國(guó)證券櫃檯買賣中心同意，作為有價(jià)證券櫃檯買賣契約之一部分；本申請(qǐng)書一式三份，分由申請(qǐng)機(jī)構(gòu)及本中心存執(zhí)。三、中央存款保險(xiǎn)股份有限公司受行政院金融重建基金委託所發(fā)行之債券申請(qǐng)櫃檯買賣時(shí)，得免檢送附件二、附件四。四、以「銀行發(fā)行金融債券辦法」第四條第二項(xiàng)規(guī)定申請(qǐng)櫃檯買賣之金融債須另行檢附銷售對(duì)象符合前揭規(guī)定之聲明書。