金融債券柜臺買賣申請書

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1、□上市公司(代號簡稱)□上櫃公司(代號簡稱)□興櫃公司(代號簡稱)□公開發(fā)行公司(代號簡稱)□非公開發(fā)行公司附表四金融債券櫃檯買賣申請書受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心　　　　　主　旨：本行/局/庫依法發(fā)行之金融債券，擬向　貴中心申請為櫃檯買賣，茲依證券商營業(yè)業(yè)處所買賣有價證券管理辦法及　貴中心有關章則之規(guī)定，茲檢具有價證券櫃檯買賣契約連同規(guī)定文件，送請查核辦理。金融機構名稱核準發(fā)行日期、文號、核定額度及前次累計已使用額度金融債券名稱及期次類別發(fā)行總額、面額及張數(shù)償還順位（一般順位或次順位

2、）CFI編碼票面利率及計付息方式還本方式發(fā)行日期發(fā)行期限（起迄日期）發(fā)行價格及到期殖利率(%)(發(fā)行價格以百元價表示，到期殖利率以年化單利利率表示，四捨五入取至小數(shù)第四位)有無未償還之債券及其餘額承銷商或財務顧問/輔導銷售金額及費率(須依券別列示證券商名稱與輔導銷售金額及費率。若家數(shù)較多，請依本中心指定格式提供明細表)本債券採實體發(fā)行或無實體發(fā)行□實體發(fā)行□無實體發(fā)行銷售對象是否為專業(yè)投資人(此項目勾「是」者，信用評等欄位得免填)□是□否信用評等(須註明評等公司與評等日期)發(fā)行公司擔保機構債券擔保

3、人名稱(請註明是否為聯(lián)保)簽證機構本債券擬於發(fā)行時本金與利息即可分割□是□否發(fā)行辦法載明債券分割、重組及還本付息等作業(yè)程序之條項款次（擬分割者檢附）定價日期附件檢送方式（附註一）□網(wǎng)路掛牌作業(yè)□紙本作業(yè)申請日期預定櫃檯買賣日期附　　　　　件一、主管機關核準發(fā)行之證明文件影本。二、董事會或常務董事會決議金融債券申請為櫃檯買賣之議事錄影本。三、有價證券CFI編碼表(書面文件)、本期金融債券發(fā)行要點（書面文件暨電子檔案）、債券利息對照表（電子檔案）及債券發(fā)行基本資料彙總表（書面文件暨電子檔案）。四、已公

4、開發(fā)行公司應檢附經(jīng)會計師查核之最近年度財務報告及半年度財務報告（後者無則免附）；未公開發(fā)行公司應檢附申請櫃檯買賣前一年度決算書。五、募集完成保證承諾書。（非採包銷方式募集且預定櫃檯買賣日期與發(fā)行日期相同者適用）六、募集完成證明文件。（採包銷方式承銷金融債者，得以經(jīng)律師簽證之承銷商包銷契約代替，事後至遲應於櫃檯買賣日將債款募集完成證明送達櫃買中心）七、金融債券發(fā)行簽證契約影本；經(jīng)簽證之金融債券樣張三份及「債券真?zhèn)伪孀R機構申報書」（至遲應於櫃檯買賣日前一個營業(yè)日送達本中心）。（無實體發(fā)行者免附）八、無

5、實體發(fā)行金融債券之證明文件。（至遲應於櫃檯買賣日送達本中心，非無實體發(fā)行者免附）九、有價證券櫃檯買賣契約書五份。十、經(jīng)律師簽證之設定擔?；虮ＷC書及擔保品證明文件或受託銀行與保證銀行簽署之保證契約（無擔保者免附）十一、已於本中心指定之網(wǎng)際網(wǎng)路資訊申報系統(tǒng)公告之證明文件。十二、發(fā)行人承諾買回分割本金金融債券後，對分割利息金融債券之償付義務不變之承諾書。（不擬申請債券之本金與利息可分割者免附）十三、本次發(fā)行債券之債券信用評等證明文件。十四、發(fā)行人委託證券商擔任本債券報價義務所簽訂之委託書或其他相關合約副

6、本。十五、其他必要之證明文件或資料。本金融債券櫃檯買賣申請書業(yè)經(jīng)財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心　　　年　　　月　　　日(　)證櫃債字第　　　　　　　　號函核備在案申請機構：代表人：機構地址：聯(lián)絡人：公司電話：公司傳真：附註：一、採網(wǎng)路掛牌送件者，本申請書併同其他附件上傳至債券網(wǎng)路掛牌系統(tǒng)，CFI編碼表及債券發(fā)行基本資料彙總表免附。二、本金融債券櫃檯買賣申請書，經(jīng)財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心同意，作為有價證券櫃檯買賣契約之一部分；本申請書一式三份，分由申請機構及本中心存執(zhí)。三、中央存款保險股份

7、有限公司受行政院金融重建基金委託所發(fā)行之債券申請櫃檯買賣時，得免檢送附件二、附件四。四、以「銀行發(fā)行金融債券辦法」第四條第二項規(guī)定申請櫃檯買賣之金融債須另行檢附銷售對象符合前揭規(guī)定之聲明書。