st段抬高的急性心肌梗死治療

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1、ST段抬高的急性心肌梗死治療秦小梅(哈爾濱市急救中心150000)【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2+l［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)25-0181-02【摘要】目的討論ST段抬高的急性心肌梗死治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論AMI時(shí)劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。對(duì)ST段抬高的AMI應(yīng)該盡早進(jìn)行心肌再灌注治療。1小時(shí)內(nèi)溶栓治療的開(kāi)通率可達(dá)80%以上，隨著時(shí)間的延

2、長(zhǎng)開(kāi)通率不斷降低，最佳時(shí)間是在發(fā)病后前3小時(shí)內(nèi)?！娟P(guān)鍵詞】ST段抬高急性心肌梗死治療1一般治療(1)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。(2)臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者臥床休息1?3日，而對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間成當(dāng)延長(zhǎng)。(3)建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。(4)鎮(zhèn)痛：AMI時(shí)劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予

3、有效鎮(zhèn)痛劑?？山o脈替陡50?100mg肌內(nèi)注射或叫啡3?5mg靜脈注射，必要時(shí)1?2小時(shí)后重復(fù)1次，若有胸痛，每4?6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用,注意該藥可導(dǎo)致呼吸功能抑制，并有惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)。(5)吸氧：AMI初發(fā)時(shí)即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的缺氧。在嚴(yán)重左心袞竭、肺水腫和有機(jī)械并發(fā)癥的患者，多伴奮嚴(yán)重低氧血癥，需要面罩加壓給氧或氣管插管機(jī)械通氣給氧。2再灌注治療對(duì)ST段抬高的AMI應(yīng)該盡早進(jìn)行心肌再

4、灌注治療。1小時(shí)內(nèi)溶栓治療的開(kāi)通率可達(dá)80%以上，隨著吋間的延長(zhǎng)開(kāi)通率不斷降低，最佳吋間是在發(fā)病后前3小吋內(nèi)。尤其對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次/min）的患者治抒意義更人。經(jīng)皮介入治療越早實(shí)施挽救心肌越多，患者預(yù)后越好。（1）溶栓治療：AMI溶栓治療與安慰劑相比可明顯降低死亡率，癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療降低死亡率效果越明顯（LA）,但對(duì)梗死后6?12小吋仍?xún)有赝醇癝T段抬高的患者溶栓治療仍可獲益。溶栓治療獲益的機(jī)理為挽救瀕死心肌和預(yù)防心肌梗死后心室重塑。⑵藥物治療

5、①硝酸酯類(lèi)藥物：AMI患者使用硝酸酯可能輕度降低死亡率。AMI早期通常給予硝酸甘汕靜脈滴注24?48小吋。對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（每分鐘10mg）開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量，每5?10分鐘增加5?10μg,直至癥狀控制。血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低lOmmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg,為冇效治療劑量范圍。在靜脈滴注過(guò)程中，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過(guò)每

6、分鐘200μg為宜；過(guò)高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)，對(duì)AMI患者是不利的。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的吋限為24?48小時(shí)。開(kāi)始24小吋一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，以后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。因?yàn)橹虚L(zhǎng)效的硝酸酯作用吋間長(zhǎng)，不利的血流動(dòng)力學(xué)不易糾正，所以中長(zhǎng)效的硝酸酯不推薦在AMI時(shí)應(yīng)用。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。該藥的禁忌證為AMI并發(fā)低血壓（收縮壓≤90mmHg）或心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/min），下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。①抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈

7、內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成中，血小板活化起著十分重要的作用。抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和氯毗格雷是0前臨床上常用的抗血小板藥物。a阿司匹林：阿司匹林通過(guò)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使血栓烷A2（血栓素A2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新生血小板占到整體的10%吋，血小板功能即可恢復(fù)正常。所以，阿司匹林需每日維持服用。阿司匹林口服的生物利用度為70%左右，1?2小吋內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰

8、，半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在每日150?300mg,首次服用時(shí)砬選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3日后改為小劑量每日75?150mg維持。b.氯毗格雷：氯毗格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。U服U服后起效快，不良反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)己替代噻氯匹定。初始劑量300mg,以