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1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療一，相關背景壞死面積與梗塞時間的關系動物實驗結扎冠脈20min后開始自心內膜面向心外膜呈進行性損害直至壞死。結扎后40min壞死面積為終點面積的30%，3h則為57%，6h為71%，24h達85%。在3h以內解除結扎則可使50%以上的心肌免于壞死。時間就是心肌PPAP40minutesPPAPPPAP3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleR.B.Jenningsetal.,Circul
2、ation68-1(1983)25-36溶栓時間與死亡率GISSI研究鏈激酶溶栓的患者發(fā)病12小時內溶栓，21天病死率下降18%發(fā)病3小時內溶栓，21天病死率下降23發(fā)病1小時內溶栓，21天病死率下降47%TIMI研究發(fā)病70分鐘內溶栓，30天病死率1.2%發(fā)病70～180分鐘內溶栓，30天病死率8.7%國際纖溶協(xié)作結果之一13～24h溶栓死亡率降低僅為5%。STEMI的再灌注治療現狀Heart2005;91;882-888CREATE中國研究2001-2004年，發(fā)?。?2h內溶栓<3030-6060-9090-12
3、0120-180180-240240-360>360D-B時間分布（分鐘）35302520151050中位數139分鐘19%百分比北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達到指南的要求溶栓VS直接PCI:評價1溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~4%卒中總發(fā)生率~2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生D2N目標為30分鐘內直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~1%ICH發(fā)生率~0.2%受導管室數量限制白天與夜晚有經驗的手術小組D2B目標為90分鐘內溶栓VS直接P
4、CI:評價2發(fā)病3小時內行溶栓治療，療效與直接PCI相當發(fā)病3-12小時內溶栓治療，療效不如PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24小時，如仍有缺血癥狀及ST段抬高，溶栓治療仍然有效。溶栓治療能更迅速進行。二，溶栓藥物溶栓藥物的分類第一代：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、葡激酶（SAK）第二代：對甲氧笨基化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合（APSAC）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（尿激酶原）（SCU-PA）第三代：瑞替普酶（r-PA）reteplase蘭替普酶（n-PA）lanoteplase替奈普酶（
5、TNK-tPA）tenecteplase溶栓藥物的分類按作用方式不同分為兩大類非特異性纖溶酶原激活劑SK、UK，使血栓部位及循環(huán)中的纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶（溶解血栓，導致全身纖溶激活）特異性纖溶酶原激活劑SAK、APSAC、t-PA、SCU-PA、r-PA、n-PA、TNK-tPA，選擇性作用于血栓部位的纖溶酶原（溶解血栓，不產生明顯的全身纖溶激活）t-PA+纖維蛋白（血栓部位）↓血栓部位的纖溶酶原→纖溶酶→血栓↓可溶性產物FDP溶栓藥物：總體情況溶栓藥物在劑量、使用方法、合并肝素與否、半衰期、纖維蛋白特異性、冠脈再通率
6、、顱內出血危險等方面不同國際上UK及APSAC價高且效果差，多選擇SK、r-tPA、r-PA、TNK-tPAr-tPA的突變體：r-PA、TNK-tPA、n-PA的t1/2延長為12-16分鐘（r-tPA為4-6分鐘），特點為可靜脈注射給藥，但療效與并發(fā)癥類似r-tPA我國目前常用UK、r-tPA、r-SK、r-PA溶栓藥物：UK腎小管上皮細胞產生，可從尿中提取，亦可由培養(yǎng)的人腎胚細胞提取，t1/2為18分鐘。國家八五課題AMI尿激酶溶栓（南京）1138例，IRA開通率69.5%，急性期病死率9.1%。尿激酶（天普洛欣
7、）AMI多中心1406例，IRA開通率73.5%，急性期病死率7.8%。90min開通率53%,TIMI3級血流28.3%。無抗原性，較快速給藥，一般不過敏，出血發(fā)生少國內UK150萬U-200萬U+NS60ml/30min靜脈點滴溶栓藥物：SK與r-SKSK為C組B溶血鏈球菌產生的一種蛋白，t1/2為18-33分鐘。r-SK與SK作用類似。國際上SK90min的IRA開通率50%（36-55%），但2-3h為70%，24h為86%（追趕現象）。國內1994年多中心335例，臨床判斷IRA開通66.6%，5周死亡率8.
8、36%。具有抗原性，可致低血壓、發(fā)熱、皮疹；半年內不宜再用。r-SK150萬U+NS100ml/60min靜脈點滴（前10分鐘稍慢，后勻速），如出現低血壓可適當擴容及/或多巴胺糾正。溶栓藥物：t-PA與r-tPAt-PA為血管內皮細胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，t1/2為4-6分鐘。r-tPA與之作用類似，臨床應用r-tPA。90mi
