2015急性st段抬高型心肌梗死診斷ppt課件

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1、2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南佛山市中醫(yī)院胸痛中心在過(guò)去10年中，我國(guó)STEMI患者的住院率上升，住院患者的合并疾病和檢測(cè)、治療的強(qiáng)度增加，住院死亡率并未下降Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51.國(guó)內(nèi)STEMI診治現(xiàn)狀衛(wèi)生部全國(guó)冠心病介入診療質(zhì)控中心的網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示：2009~2010年，只有不到30%STEMI患者接受了急診PCI，如果按發(fā)病率估算，那么我國(guó)每年只有不足5%的STEMI患者接受了急診PCI治療直接PCI國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀分類(lèi)一、心肌梗死的分類(lèi)(201

2、2年）1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型心臟性猝死4型4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型CABG相關(guān)的MI由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。1型(自發(fā)性MI)2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。

3、3型(突發(fā)心臟性死亡)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層（一）臨床評(píng)估1．病史采集（危險(xiǎn)因素+胸痛的性質(zhì)）2．體格檢查（生命體征的評(píng)估）（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死

4、時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)]。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心肌梗死心電圖特征性演變心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾

5、層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率

6、增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。（GRACE評(píng)分貫穿治療的整個(gè)過(guò)程）（三）危險(xiǎn)分層1．縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善S

7、TEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話(huà)通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后1

8、20min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。2．縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間STEMI患者急救流程圖四、入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低