圍手術(shù)期抗凝藥物管理課件

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1、抗凝藥物在圍手術(shù)期的使用凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此通常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。常見(jiàn)抗凝藥物香豆素衍生物代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成?？鼓饔贸霈F(xiàn)較慢，一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用，1-3d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時(shí)間（PT）主要用于監(jiān)測(cè)華法林的抗凝效果。多數(shù)情況下，華法林抗凝治療時(shí)，應(yīng)維持PT所對(duì)應(yīng)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2-3。起始劑量平均為每天5mg，治療4-5天

2、后INR≥2.0。普通肝素（UFH）普通肝素的劑量-效應(yīng)相關(guān)性較差，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間并不隨劑量增加而成正比增強(qiáng)及延長(zhǎng)，但肝素相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加。普通肝素的半衰期與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射普通肝素100IU/Kg時(shí)半衰期為1h，可立即起效。普通肝素可以用魚(yú)精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應(yīng)，比例為1mg魚(yú)精蛋白中和100IU普通肝素。小劑量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子X(jué)a的活性，但一般不會(huì)引起凝血指標(biāo)明顯變化。皮下注射40-50min后達(dá)到作用高峰，可持續(xù)3-4h。普通肝素經(jīng)肝臟代謝。直接的凝血酶抑制劑主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（ar

3、gatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，因此，抗凝效果確切且可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無(wú)特異拮抗藥，限制了其在臨床應(yīng)用。常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林通過(guò)抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應(yīng)用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達(dá)峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4-5d后才能達(dá)到最大抑制效果。在24-48h的服藥間隔內(nèi)可以維持其抗栓效果。一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7～10d。抵克力得/波立維抵克力得，即噻氯匹啶波立維，即氯吡格雷均為血

4、小板ADP受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應(yīng)為血小板減少和白細(xì)胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7-8h。一般認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5—7d。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過(guò)與GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb／Ⅲa結(jié)合，發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8-24h后血小板功能恢復(fù)正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復(fù)血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇?？鼓翱寡“逅幬飮中g(shù)期應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)用服用華法林的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期處理可分為：(1)術(shù)前停用華法林3-

5、5d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。(2)減少華法林劑量使INR維持在1．5左右。(3)停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝過(guò)度直至恢復(fù)華法林治療。采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定，如對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素。對(duì)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4-5d，使INR自然下降。停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值(INR=2.0)時(shí)，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。術(shù)前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如術(shù)晨INR>2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿。抗凝藥物應(yīng)用

6、大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR≤1．5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過(guò)應(yīng)用維生素K來(lái)逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1，在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時(shí)可能需要追加劑量。盡管維生素K1經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，曾有過(guò)快速靜脈注射致死的報(bào)道。對(duì)于重癥患者如果必須靜注時(shí)，速度不應(yīng)超過(guò)1mg/min。對(duì)于INR在2-3的病人，口服2mg維生素K1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，則需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X?？鼓幬飸?yīng)用對(duì)于某些高危病人，如，人工心臟瓣

7、膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是<30d），出現(xiàn)再栓塞的幾率高達(dá)50%，華法林可以使這種風(fēng)險(xiǎn)降低約80%。因此，擇期手術(shù)應(yīng)該盡可能推遲，否則應(yīng)采用積極策略，即在圍術(shù)期使用肝素替代，以確保術(shù)前和術(shù)后INR>2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血