最新圍手術(shù)期抗凝藥物課件ppt.ppt

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1、圍手術(shù)期抗凝藥物管理凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此通常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。常見抗凝藥物直接的凝血酶抑制劑主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的參與，因此，抗凝效果確切且可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應(yīng)用。常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶

2、，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應(yīng)用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達(dá)峰濃度，60min內(nèi)出現(xiàn)明顯的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg，4-5d后才能達(dá)到最大抑制效果。在24-48h的服藥間隔內(nèi)可以維持其抗栓效果。一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7～10d。抵克力得/波立維抵克力得，即噻氯匹啶波立維，即氯吡格雷均為血小板ADP受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應(yīng)為血小板減少和白細(xì)胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7-8h。一般認(rèn)為

3、氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5—7d。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過與GPⅡb／Ⅲa受體結(jié)合，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb／Ⅲa結(jié)合，發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8-24h后血小板功能恢復(fù)正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復(fù)血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇?？鼓翱寡“逅幬飮中g(shù)期應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)用服用華法林的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期處理可分為：(1)術(shù)前停用華法林3-5d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。(2)減少華法林劑量使I

4、NR維持在1．5左右。(3)停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝過度直至恢復(fù)華法林治療。采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定，如對(duì)于動(dòng)脈栓塞30d以內(nèi)的高危病人，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素。對(duì)大多數(shù)病人來說，研究建議在擇期手術(shù)前停用華法林4-5d，使INR自然下降。停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值(INR=2.0)時(shí)，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。術(shù)前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如術(shù)晨INR>2.0，考慮推遲手術(shù)或給

5、予輸注新鮮冰凍血漿?？鼓幬飸?yīng)用大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR≤1．5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1，在8-10h內(nèi)可糾正華法林的抗凝效果，但有時(shí)可能需要追加劑量。盡管維生素K1經(jīng)靜脈使用可即刻起效，但有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，曾有過快速靜脈注射致死的報(bào)道。對(duì)于重癥患者如果必須靜注時(shí)，速度不應(yīng)超過1mg/min。對(duì)于INR在2-3的病人，口服2mg維生素K1可在24h內(nèi)糾正華法林的抗凝效果。新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而

6、逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，則需要濃縮凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X?？鼓幬飸?yīng)用對(duì)于某些高危病人，如，人工心臟瓣膜術(shù)后、心房纖顫、高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能要遠(yuǎn)大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是<30d），出現(xiàn)再栓塞的幾率高達(dá)50%，華法林可以使這種風(fēng)險(xiǎn)降低約80%。因此，擇期手術(shù)應(yīng)該盡可能推遲，否則應(yīng)采用積極策略，即在圍術(shù)期使用肝素替代，以確保術(shù)前和術(shù)后INR>2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內(nèi)，術(shù)前6h停用標(biāo)準(zhǔn)肝素，足以保證術(shù)中恢復(fù)正常的凝血功能。

7、術(shù)后12h可恢復(fù)肝素替代治療（如果存在明顯滲血應(yīng)推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR>2?？鼓幬飸?yīng)用肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當(dāng)給予肝素。替代治療主要使用LMWH，偶用UFH。停用華法林后，當(dāng)INR小于２，即應(yīng)開始使用LMWH。臨床實(shí)際工作中，如果術(shù)前華法林已經(jīng)停用４-５ｄ，則LMWH應(yīng)自最后停用華法林36ｈ后開始使用。與UFH相比，LMWH容易給藥且具有更好的藥物動(dòng)力學(xué)特性，一般情況下不需要監(jiān)測(cè)。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時(shí)應(yīng)測(cè)定抗因子Xa水平?？鼓幬飸?yīng)用手術(shù)后抗凝需考

8、慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。首先使用UFH或LMWH，隨后過渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）,當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后至少12h開始使用。華法林可在手術(shù)當(dāng)日晚間或患者能夠口服抗凝藥時(shí)開始服用,劑量與手術(shù)前維持劑量相同,首次劑量加倍并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。華法林治療與肝素抗凝重疊數(shù)日，等待INR達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)（２-３），并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素?？鼓幬飸?yīng)用急診手術(shù)如遇急診或威脅生命的出血時(shí)，手術(shù)前應(yīng)完全逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。最有效的方法是使用濃縮