2016版膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南 ppt課件

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1、SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016拯救膿毒癥運動:2016版膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南ICU鄭泓斌2017-05-19背景膿毒癥以及膿毒癥休克是危重癥領域的重大難題，每年至少有1/4的患者喪命于此。與多發(fā)傷，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始幾個小時，早期識別以及合理的處理是可以改善預后的。膿毒癥指南發(fā)布時間軸：2004——2008——2012——2016新的概念膿毒癥3.0（S

2、epsis3.0）：針對感染的失調(diào)的宿主反應引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克（SepticShock）：指膿毒癥患者盡管充分的液體復蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。新的證據(jù)級別新的證據(jù)級別2016SSC指南中除了依據(jù)GRADE系統(tǒng)對每個治療方案提出"強推薦"、"弱推薦"外，還增加了一種推薦等級，即"最佳實踐聲明"（bestpracticestatements，BPS）。這種意見代表著作為普遍共識而被廣為接受的意見，并通常有利于膿毒癥患者；盡管常缺乏

3、證據(jù)文獻支持，但仍然是按照嚴格的標準產(chǎn)生的，是比"強推薦"更高一等的推薦等級。指南具體推薦意見及內(nèi)容2016SSC指南共計納入93條推薦意見，為了便于比較分析，以下參照2012版指南的"初始液體復蘇與感染控制"、"血流動力學支持與輔助治療"、"其他支持治療"的3個部分分別闡述。A.早期復蘇1.膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復蘇應該立即盡早（BPS）。2.我們建議，對膿毒癥誘導的低灌注，在開始的3h內(nèi)，給與至少30ml/Kg的晶體液（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。3.我們推薦，在完成初始液體復蘇后，需要反復進行

4、評估血流動力學狀態(tài)指導進一步的液體使用（BPS）。A.早期復蘇4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，我們推薦進一步的血流動力學評估（例如評價心功能），判斷休克的類型（BPS）。5.我們建議，在盡可能的情況下，和靜態(tài)指標相比，傾向使用動態(tài)指標預測液體反應性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標平均動脈壓為65mmHg（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7.對于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進行乳酸指導性復蘇，并將乳酸恢復正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。A.推薦理由1.早期有效

5、的液體復蘇對穩(wěn)定膿毒癥導致的組織低灌注或膿毒性休克至關重要。2012年指南推薦程序性定量復蘇（bundle）或目標導向治療（EGDT），但這種方法目前受到了挑戰(zhàn)。2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS3項大型研究中沒有發(fā)現(xiàn)EGDT比常規(guī)治療帶來顯著的預后改善，提示在當前感染性休克的液體復蘇中仍然缺乏改善預定指標就能改變預后的確切證據(jù)。3.當然這些干預措施目標也無明顯不良作用，并證實是安全的，雖然從循證醫(yī)學出發(fā)EGDT不再常規(guī)推薦，但臨床醫(yī)生在面對這群有較高病死率的患者群時應有可遵循的指南。因此

6、推薦在第一個3h內(nèi)予以30ml/Kg的晶體液開始早期液體復蘇。A.推薦理由4.針對復雜患者管理最重要的一項原則就是需要對患者進行詳細的初始評估并對治療反應進行再評估，這種評估應當從臨床檢查和能得到的可描述患者基本狀態(tài)的生理學指標評估開始(心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他一切可用的指標)。近年來床旁超聲心動圖已被臨床醫(yī)生廣泛應用，它能更細致地評估引起血流動力學問題的原因。5.單獨使用CVP指導液體復蘇并不恰當，因為當CVP在相對正常的范圍內(nèi)(8-12ｍｍHg)時預測液體反應性的能力相對有限。其他靜態(tài)

7、指標如心室壓力或容量也是如此。6.而動態(tài)指標評估更能反映患者是否需要額外的液體或可從液體復蘇中獲益，如被動抬腿試驗和補液試驗(觀察心搏量是否增加)，或者機械通氣導致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每搏量的變化情況。。A.推薦理由7.MAP是組織灌注的驅(qū)動壓力，血壓低于MAP的閾值時，重要臟器(如腦和腎臟等)灌注與動脈壓呈線性關系?；诙囗椗R床研究的結(jié)論，推薦MAP目標值為65mmHg較為理想(低風險的心房纖顫，低劑量的血管活性藥，和相似的病死率)。8.關于血乳酸的問題，雖然它不是組織灌注的直接測量方法，但也是目前較為客

8、觀的替代標志物，至少比體格檢查或者尿量來說更好。B.膿毒癥篩查與診療優(yōu)化我們推薦醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應該為膿毒癥設立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者高風險患者中篩選膿毒癥（BPS）。推薦理由：篩查與降低患者死亡率有關系。C.診斷推薦對疑似膿毒癥或膿毒性休克患者在抗生素用藥前恰當?shù)亓羧〔≡瓕W培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療(BPS)。推薦理由