2016版膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南.ppt

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1、SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):2016版膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南ICU鄭泓斌2017-05-19背景膿毒癥以及膿毒癥休克是危重癥領(lǐng)域的重大難題，每年至少有1/4的患者喪命于此。與多發(fā)傷，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始幾個(gè)小時(shí)，早期識(shí)別以及合理的處理是可以改善預(yù)后的。膿毒癥指南發(fā)布時(shí)間軸：2004——2008——2012——2016新的概念膿毒癥3.0（Sepsis3.0）：針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)

2、引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克（SepticShock）：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。新的證據(jù)級(jí)別新的證據(jù)級(jí)別2016SSC指南中除了依據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)每個(gè)治療方案提出"強(qiáng)推薦"、"弱推薦"外，還增加了一種推薦等級(jí)，即"最佳實(shí)踐聲明"（bestpracticestatements，BPS）。這種意見代表著作為普遍共識(shí)而被廣為接受的意見，并通常有利于膿毒癥患者；盡管常缺乏證據(jù)文獻(xiàn)支持，但仍然是按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的，是比"強(qiáng)推薦"更高一等的推薦等級(jí)。指南具體推

3、薦意見及內(nèi)容2016SSC指南共計(jì)納入93條推薦意見，為了便于比較分析，以下參照2012版指南的"初始液體復(fù)蘇與感染控制"、"血流動(dòng)力學(xué)支持與輔助治療"、"其他支持治療"的3個(gè)部分分別闡述。A.早期復(fù)蘇1.膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早（BPS）。2.我們建議，對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注，在開始的3h內(nèi)，給與至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。3.我們推薦，在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。A.早期復(fù)蘇4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，我們推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例

4、如評(píng)價(jià)心功能），判斷休克的類型（BPS）。5.我們建議，在盡可能的情況下，和靜態(tài)指標(biāo)相比，傾向使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7.對(duì)于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進(jìn)行乳酸指導(dǎo)性復(fù)蘇，并將乳酸恢復(fù)正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。A.推薦理由1.早期有效的液體復(fù)蘇對(duì)穩(wěn)定膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注或膿毒性休克至關(guān)重要。2012年指南推薦程序性定量復(fù)蘇（bundle）或目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），但這種方法目前受到了挑戰(zhàn)。2.2014-

5、2015ProMISe、ARISE和ProCESS3項(xiàng)大型研究中沒有發(fā)現(xiàn)EGDT比常規(guī)治療帶來顯著的預(yù)后改善，提示在當(dāng)前感染性休克的液體復(fù)蘇中仍然缺乏改善預(yù)定指標(biāo)就能改變預(yù)后的確切證據(jù)。3.當(dāng)然這些干預(yù)措施目標(biāo)也無明顯不良作用，并證實(shí)是安全的，雖然從循證醫(yī)學(xué)出發(fā)EGDT不再常規(guī)推薦，但臨床醫(yī)生在面對(duì)這群有較高病死率的患者群時(shí)應(yīng)有可遵循的指南。因此推薦在第一個(gè)3h內(nèi)予以30ml/Kg的晶體液開始早期液體復(fù)蘇。A.推薦理由4.針對(duì)復(fù)雜患者管理最重要的一項(xiàng)原則就是需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的初始評(píng)估并對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，這種評(píng)估應(yīng)當(dāng)從臨床檢查和能得到的可描述患者基本狀態(tài)的生

6、理學(xué)指標(biāo)評(píng)估開始(心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他一切可用的指標(biāo))。近年來床旁超聲心動(dòng)圖已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，它能更細(xì)致地評(píng)估引起血流動(dòng)力學(xué)問題的原因。5.單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇并不恰當(dāng)，因?yàn)楫?dāng)CVP在相對(duì)正常的范圍內(nèi)(8-12ｍｍHg)時(shí)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力相對(duì)有限。其他靜態(tài)指標(biāo)如心室壓力或容量也是如此。6.而動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估更能反映患者是否需要額外的液體或可從液體復(fù)蘇中獲益，如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)(觀察心搏量是否增加)，或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每搏量的變化情況。。A.推薦理由7.MAP是組織灌注的驅(qū)動(dòng)壓力，血壓

7、低于MAP的閾值時(shí)，重要臟器(如腦和腎臟等)灌注與動(dòng)脈壓呈線性關(guān)系。基于多項(xiàng)臨床研究的結(jié)論，推薦MAP目標(biāo)值為65mmHg較為理想(低風(fēng)險(xiǎn)的心房纖顫，低劑量的血管活性藥，和相似的病死率)。8.關(guān)于血乳酸的問題，雖然它不是組織灌注的直接測(cè)量方法，但也是目前較為客觀的替代標(biāo)志物，至少比體格檢查或者尿量來說更好。B.膿毒癥篩查與診療優(yōu)化我們推薦醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)該為膿毒癥設(shè)立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者高風(fēng)險(xiǎn)患者中篩選膿毒癥（BPS）。推薦理由：篩查與降低患者死亡率有關(guān)系。C.診斷推薦對(duì)疑似膿毒癥或膿毒性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素

8、治療(BPS)。推薦理由