腦卒中的康復(fù)醫(yī)療問題課件

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1、腦卒中的康復(fù)醫(yī)療問題NewDevelopmentsonStrokeRehabilitationinChina宣武醫(yī)院1.隨著神經(jīng)科學(xué)的巨大進(jìn)展，神經(jīng)康復(fù)應(yīng)在神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。20世紀(jì)50～70年代，CVA的康復(fù)醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上的。例如：突觸的生理學(xué)和形態(tài)學(xué)知識：突觸膜電位的疊加和積累；活化突觸和休眠突觸；易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運(yùn)動的輸出）；膜電位的改變：失神經(jīng)支配后的細(xì)胞超敏感性；神經(jīng)發(fā)育學(xué)知

2、識等；在當(dāng)時，對于大腦支配的隨意運(yùn)動的調(diào)控機(jī)制還了解甚少。一般認(rèn)為運(yùn)動的正常調(diào)控機(jī)制是：運(yùn)動系統(tǒng)的神經(jīng)支配運(yùn)動統(tǒng)合水平控制運(yùn)動的形態(tài)學(xué)水平完全隨意的運(yùn)動大腦皮層自動性程序運(yùn)動皮層下（基底結(jié)區(qū)）協(xié)調(diào)性運(yùn)動小腦平衡反應(yīng)性運(yùn)動中腦、橋腦直立反應(yīng)性運(yùn)動中腦、橋腦姿勢反射性活動延髓聯(lián)合反應(yīng)性活動脊髓共同運(yùn)動性活動脊髓牽張反射性活動脊髓（痙攣）認(rèn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后對隨意運(yùn)動的影響是：上運(yùn)動神經(jīng)元支配的隨意運(yùn)動喪失，下運(yùn)動神經(jīng)元支配的原始運(yùn)動模式釋放。運(yùn)動功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，而且主要

3、是應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法。因此，偏癱時異常的運(yùn)動模式：聯(lián)合反應(yīng)；共同運(yùn)動；異常的姿勢反射；肌張力的異常；交互抑制障礙等，成為康復(fù)治療中的中心問題?；镜挠?xùn)練方法是利用神經(jīng)生理學(xué)的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律：利用或控制聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制?？祻?fù)的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。主要的康復(fù)訓(xùn)練方法和程序：神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）直列式程序（brunnstrom，bobath技術(shù)和方法等）并列式程序（上田敏方法等）本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和

4、方法（PNF技術(shù)和方法）多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技術(shù)和方法等）運(yùn)動再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990）（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥（2）及早開始（3）不同階段選擇不同方法（4）按一定的程序進(jìn)行（5）全面的康復(fù)但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學(xué)取得了巨大的進(jìn)展腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運(yùn)動調(diào)控的機(jī)制；痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理；神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細(xì)胞等。腦卒中康復(fù)醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。大腦功能重組的基本規(guī)律和特點（可在損傷區(qū)

5、周圍、對側(cè)或遠(yuǎn)隔部位）學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復(fù)性-“時間依賴性”4．適量性-“強(qiáng)度依賴性”5．刺激的豐富性隨意運(yùn)動的復(fù)雜性：上運(yùn)動神經(jīng)元支配隨意運(yùn)動與下運(yùn)動神經(jīng)元支配的不隨意運(yùn)動有著本質(zhì)的區(qū)別。隨意動機(jī)視覺傳入內(nèi)存的運(yùn)動視覺坐標(biāo)大腦聯(lián)合區(qū)計劃程序補(bǔ)充運(yùn)運(yùn)動程序的子系統(tǒng)視覺坐標(biāo)前運(yùn)動區(qū)動區(qū)動運(yùn)動的選擇運(yùn)動坐標(biāo)?信息鑒別整合計算基底節(jié)一次運(yùn)動區(qū)運(yùn)動指令小腦隨意運(yùn)動傳出這樣，腦卒中的康復(fù)需要從神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（brainfunctionalreorganiz

6、ation，BFRO）的理論和方法上來。痙攣的復(fù)雜機(jī)理大腦（上運(yùn)動神經(jīng)元）脊髓（下運(yùn)動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應(yīng)的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）運(yùn)動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運(yùn)動（TTWPBWS）療法強(qiáng)制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementth

7、erapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。2.在腦卒中的康復(fù)評定方法上，應(yīng)從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關(guān)的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：

8、如下：健康情況（障礙或疾病）healthcondition（disorder/disease）身體功能和結(jié)構(gòu)活動參與bodyfunctionandactivityparticipationstructurehealth功正常正常正常健康能損傷活動受限參與局限性殘疾functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability環(huán)境因素個人因素environmentalpe