血液透析導(dǎo)管的建立ppt課件

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1、血液透析導(dǎo)管的建立建立一條有效的血液透析通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。血液透析通路是尿毒癥患者的生命線。血透護(hù)士是維護(hù)維持性血透患者生命線的第一使者。血管通路分類臨時(shí)性通路：直接動(dòng)靜脈穿刺（已淘汰）動(dòng)靜脈外瘺（已淘汰）無(wú)滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)導(dǎo)管）半永久性通路：帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（長(zhǎng)期導(dǎo)管）永久性通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺臨時(shí)導(dǎo)管適應(yīng)證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4

2、、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、其它原因需臨時(shí)血液凈化治療。臨時(shí)導(dǎo)管禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4、患者不合作。長(zhǎng)期導(dǎo)管適應(yīng)證1、肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其

3、他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。長(zhǎng)期導(dǎo)管禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。操作方法（臨時(shí)）以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法為例1、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，頸內(nèi)V---去枕仰臥，肩部墊高，外展，頭部后仰20o-30o，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性。股V---仰臥位，屈膝、大腿外旋外

4、展45°，不能平臥可半坐位鎖骨下V---上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。3、戴無(wú)菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。操作方法5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。穿刺點(diǎn)：頸內(nèi)V--胸鎖乳突肌頸下三角頂點(diǎn)，頸A搏動(dòng)外側(cè)0.5cm處，乳頭方向股V---腹股溝中點(diǎn)，股A搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm，向臍或劍突的方向6、固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，

5、不可強(qiáng)行插入。7、應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。操作方法8、插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導(dǎo)引鋼絲。10、分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、局部行無(wú)菌包扎。導(dǎo)管尖端位置頸部無(wú)袖套導(dǎo)管管理想位置—上腔靜脈與右房交界上1-2cm股靜脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi)帶袖套導(dǎo)管尖端位置可進(jìn)入右心房導(dǎo)管規(guī)格選擇置管途徑不同，需置入長(zhǎng)

6、度不同股靜脈導(dǎo)管插管深度應(yīng)>19cm頸部左側(cè)置管應(yīng)選用較右側(cè)長(zhǎng)的導(dǎo)管（24cm）患者身高、胖瘦不同，導(dǎo)管長(zhǎng)度不同常見(jiàn)并發(fā)癥及處理早期并發(fā)癥出血?dú)庑貙?dǎo)管位置不良或異位（導(dǎo)管功能不良）遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄（導(dǎo)管功能不良）導(dǎo)管破損或脫出早期并發(fā)癥1、誤穿動(dòng)脈、出血/血腫：拔針，局部冷敷壓迫止血后重新穿刺推遲透析或無(wú)肝素透析如氣管偏移，應(yīng)避免立即在對(duì)側(cè)頸部置管早期并發(fā)癥2、氣胸/血胸：多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者1）臨床表現(xiàn)①一般發(fā)生局限氣胸，可無(wú)癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼

7、吸音減低，胸片確診。2）預(yù)防及處理防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深少量氣胸可觀察穿刺抽吸或閉式引流必要時(shí)手術(shù)早期并發(fā)癥3、導(dǎo)管異位，位置不良旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在X線引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置血透中動(dòng)靜脈反接、改變病人體位其他早期并發(fā)癥4、心律失常1）原因：導(dǎo)絲插入過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫，且為一過(guò)性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。3）預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。其他早期并發(fā)癥5、窒息1）原因：穿刺過(guò)程中損

8、傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3）處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開(kāi)皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開(kāi)。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。謝謝