血液透析導管的建立

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1、血液透析導管的建立建立一條有效的血液透析通路是血液透析順利進行的前提。血液透析通路是尿毒癥患者的生命線。血透護士是維護維持性血透患者生命線的第一使者。血管通路分類臨時性通路：直接動靜脈穿刺（已淘汰）動靜脈外瘺（已淘汰）無滌綸套的中心靜脈導管（臨時導管）半永久性通路：帶滌綸套的中心靜脈導管（長期導管）永久性通路：自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺臨時導管適應證1、有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2、急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重。4、內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡。6、腹膜透析、腎移植患者因病情

2、需要的臨時血液透析。7、其它原因需臨時血液凈化治療。臨時導管禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：1、廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、穿刺局部有感染。3、凝血功能障礙。4、患者不合作。長期導管適應證1、肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路。4、病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預期生命有限的患者。長期導管禁忌證無絕對禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合，不能平臥。3、患者有嚴重出血傾向。4、患者存

3、在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。5、既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。術(shù)前評估1、患者能否配合。2、是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、必要時可采用超聲定位或超聲引導穿刺。5、操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行。6、操作應由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)生完成。器材及藥物1、小切開包(要求深靜脈置管包，內(nèi)含無菌大鋪巾、大洞巾、手術(shù)衣）穿刺針、縫皮針、縫線、小尖刀片等。2、導管導絲、擴張器、肝素帽、敷貼等。3、注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2）4、無菌手套、治療巾、記號筆5、碘伏、利多卡因一支、肝素鈉一支和

4、生理鹽水（沖洗用）一瓶。操作方法（臨時）以常用的鋼絲導引置入法為例1、根據(jù)穿刺部位采取不同體位，頸內(nèi)V---去枕仰臥，肩部墊高，外展，頭部后仰20o-30o，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險性。股V---仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，不能平臥可半坐位鎖骨下V---上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2、穿刺部位皮膚消毒，鋪無菌巾。3、戴無菌手套。4、0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉。操作方法5、采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。穿刺點：頸內(nèi)V--胸鎖乳突肌頸下三角頂點，頸A搏動外側(cè)0.5cm處，乳頭方向股

5、V---腹股溝中點，股A搏動最強點內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm，向臍或劍突的方向6、固定穿刺針并插入導引鋼絲。注意插入引導鋼絲困難時，不可強行插入。7、應用擴張器沿導引鋼絲擴張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。操作方法8、插入導管：取相應的導管，導管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導引鋼絲插入中心靜脈。9、抽出導引鋼絲。10、分別檢查導管各腔血流是否通暢。11、用0.2～0.4mg/mL肝素生理鹽水充滿導管各腔，并蓋好肝素帽。12、將導管縫合固定到皮膚上。13、局部行無菌包扎。導管尖端位置頸部無袖套導管管理想位置—上腔靜脈與右房交界上1-2cm股靜脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi)

6、帶袖套導管尖端位置可進入右心房導管規(guī)格選擇置管途徑不同，需置入長度不同股靜脈導管插管深度應>19cm頸部左側(cè)置管應選用較右側(cè)長的導管（24cm）患者身高、胖瘦不同，導管長度不同常見并發(fā)癥及處理早期并發(fā)癥出血氣胸導管位置不良或異位（導管功能不良）遠期并發(fā)癥導管相關感染血栓形成和血管狹窄（導管功能不良）導管破損或脫出早期并發(fā)癥1、誤穿動脈、出血/血腫：拔針，局部冷敷壓迫止血后重新穿刺推遲透析或無肝素透析如氣管偏移，應避免立即在對側(cè)頸部置管早期并發(fā)癥2、氣胸/血胸：多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者1）臨床表現(xiàn)①一般發(fā)生局限氣胸，可無癥狀，自行閉合。②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。2）預防

7、及處理防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深少量氣胸可觀察穿刺抽吸或閉式引流必要時手術(shù)早期并發(fā)癥3、導管異位，位置不良旋轉(zhuǎn)導管，在X線引導下調(diào)整導管位置血透中動靜脈反接、改變病人體位其他早期并發(fā)癥4、心律失常1）原因：導絲插入過深或?qū)Ч苓^長。2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。3）預防：對于有嚴重心臟疾病的患者，應避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操