膽囊切除術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷診治體會(huì)

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1、膽囊切除術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷診治體會(huì)[]目的總結(jié)膽囊切除術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷治療方法及其效果。方法回顧性分析1993-2010年我院收治膽囊切除術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷30例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果30例中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥15例(50.0%)，30例共18例獲得0.5-11年隨訪，隨訪率60.0%，療效優(yōu)良率為66.7%。結(jié)論膽管空腸Roux-en-Y吻合聯(lián)合其他手術(shù)是治療醫(yī)源性膽管損傷較為理想而有效的手術(shù)方式?！　關(guān)鍵詞]醫(yī)源性膽管損傷治療結(jié)果預(yù)防　　[]R61[]A[]1005-0515（2011）-08-089-01　　近年來，膽囊切除術(shù)仍是

2、發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的最主要的原因，隨著傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(OC)在基層醫(yī)院的普遍開展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷有逐年增高的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)與膽囊切除術(shù)有關(guān)的膽管損傷占94%[1]。我院自1993年至2010年共診治30例膽管損傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。　　1資料與方法　　1.1一般資料本組男性11例，女性19例，平均年齡43歲（18-70歲），均因膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除術(shù)，其中8例為擇期手術(shù)，22例為急診手術(shù)，OC17例，LC13例?！　?.2膽管損傷后確診時(shí)間3例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，16例為術(shù)后72h發(fā)現(xiàn)，11例于術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)?！　?.3膽管損

3、傷部位及程度(1)膽總管或肝總管橫斷12例；(2)電凝損傷肝總管5例；(3)鈦夾夾閉部分膽總管6例；(4)結(jié)扎肝總管7例?！　?.4手術(shù)方法(1)膽總管空腸Roux-en-Y吻合19例；(2)肝總管空腸Roux-en-Y吻合8例；(3)膽總管原位無張力吻合3例。30例手術(shù)患者同時(shí)均放置內(nèi)引流管，其中放置T管21例，放置U管9例。住院時(shí)間9-36天(18.5±8.2天)?！　?結(jié)果　　2.1術(shù)后并發(fā)癥全組無手術(shù)死亡,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例(50.0%,15/30),其中膽漏2例(6.67%,2/30)；膈下膿腫2例(6.67%,2/30)；膽道出血1例(3.33%,

4、1/30)；肺部感染4例(13.33%,4/30)；膽道嚴(yán)重感染3例(10.0%,3/30)；切口嚴(yán)重感染3例(10.0%,3/30)?！　?.2隨訪經(jīng)門診復(fù)查和信訪追蹤，共18例獲得0.5-11年隨訪，平均隨訪3.5年，隨訪率60.0%。其中術(shù)后癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工4例，占22.2%；術(shù)后偶有上腹不適，但不影響生活工8例，占44.4%，療效優(yōu)良率為66.7%。4例術(shù)后1-10年發(fā)生膽道狹窄，經(jīng)再次手術(shù)治愈；3例術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽道感染，經(jīng)治療緩解，無死亡?！　?討論　　3.1醫(yī)源性膽管損傷的原因(1)解剖因素:膽囊與膽管形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，尤其是副肝管;(2

5、)病理因素：膽囊及其周圍組織的充血水腫，脆弱及致密粘連，本組8例為急診手術(shù);(3)術(shù)中麻醉效果差，顯露困難，尤其是粘連重時(shí)仍強(qiáng)行在小切口下行膽囊切除(MC)或LC手術(shù);(4)技術(shù)因素:經(jīng)驗(yàn)不足，操作粗暴，過度牽拉膽囊管，在出血、解剖不清的情況下，盲目鉗夾、電凝、縫扎;(5)施術(shù)者主觀上過于自信，認(rèn)為膽囊切除“簡(jiǎn)單”、“容易”而重視不夠?！　?.2醫(yī)源性膽管損傷的診斷術(shù)中診斷應(yīng)注意:(1)應(yīng)常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本，沿膽囊壺腹向下剪開膽囊管以便及早發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷;(2)術(shù)畢顯露檢查肝十二指腸韌帶內(nèi)膽管走行是否完整，管壁是否充盈;(3)清除視野內(nèi)滲血，觀察膽囊床及肝十

6、二指腸韌帶組織有無膽汁黃染;(4)必要時(shí)行術(shù)中膽道造影。術(shù)后診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸,通過B超、ERCP檢查可明確診斷?！　?.3醫(yī)源性膽管損傷的處理膽管損傷一經(jīng)診斷，應(yīng)根據(jù)傷后發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位及膽道損傷程度分別采取不同的方法給予妥善處理。吳金術(shù)等[2]分析132例醫(yī)源性膽管損傷病例后，認(rèn)為手術(shù)處理錯(cuò)誤是造成膽管損傷后多次手術(shù)的重要原因。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷:(1)發(fā)現(xiàn)膽管非電灼損傷如管壁無缺損則應(yīng)在無張力情況下原位吻合，并采用Kocher法將胰頭和十二指腸向上推移以減低張力，做適當(dāng)固定;(2)如管壁缺損大，可用自體帶蒂組織修補(bǔ)，如用游離的肝圓韌帶，帶

7、膽囊動(dòng)脈的膽囊殘壁和以胃右血管為蒂的胃竇前壁肌瓣補(bǔ)片等，或用合成材料修補(bǔ)+T管引流，任為等認(rèn)為[3]，無論是自體組織還是合成材料，膽管修復(fù)結(jié)果滿意的主要是補(bǔ)片修復(fù)，而對(duì)于膽管橫斷傷或節(jié)段性的丟失,整段替代膽管的結(jié)果大都不能令人滿意;(3)如上述方法均有困難則首選膽管空腸Roux-en-Y吻合;(4)對(duì)LC術(shù)中膽管電灼傷：Strasberg[4]等分析52例LC膽管損傷,約50%為膽管端端吻合一期修復(fù),27例失敗;耿智敏等[5]報(bào)道23例用上述方法修復(fù),14例術(shù)后3個(gè)月至2年內(nèi)出現(xiàn)膽道狹窄，再狹窄率60.9%，故對(duì)膽管電灼傷不宜一期行膽管端端吻合或膽管內(nèi)引流術(shù)，而

8、應(yīng)以膽道和腹腔引流為宜，