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《醫(yī)源性膽管損傷的臨床診治體會》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、醫(yī)源性膽管損傷的臨床診治體會陳松清韓桂寶(江蘇省金湖縣中醫(yī)院江蘇金湖211600)【摘要】目的：探討醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治方法。方法：回顧分析我院近10年28例醫(yī)源性膽管損傷的病例。結(jié)果：木組28例皆痊愈出院，無手術(shù)死亡。結(jié)論：造成醫(yī)源性膽管損傷的原因很多。合適的手術(shù)時機(jī)及合理的手術(shù)方式對膽管損傷病人恢復(fù)很重要。提高對膽管損傷高危因素的認(rèn)識，仔細(xì)辨認(rèn)并解剖Calor三角是防止醫(yī)源性肝外腡管損傷的最根木措施?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)源性膽囊切除術(shù)膽管損傷【中圖分類號】R2【文獻(xiàn)標(biāo)號】A【文章編號】2095-9753(2016)5-0059-02醫(yī)源性膽管損傷
2、是指腹部手術(shù)時意外造成膽管損傷，通常是膽管的損傷。1臨床資料1.1一般資料：木組28例，男性18例，女性10例。年齡28?72歲，平均45.6歲。急性膽囊炎、膽囊結(jié)石15例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石6例，慢性肭囊炎、膽囊息肉3例。(其中腹腔鏡肭囊切除術(shù)(LC)9例，開腹膽囊切除術(shù)(0C)6例，小切口膽囊切除術(shù)(MC)9例。)胃大部切除3例，肝破裂修補(bǔ)1例。1.2肭管損傷情況：損傷部位依次是：肭總管14例，肝總管8例，左右肝管匯合部4例，右肝管2例。1.3治療經(jīng)過：術(shù)中根據(jù)膽漏，膽囊管殘端異?；乜s，膽囊標(biāo)木壺腹部見雙管U,及時發(fā)現(xiàn)處理12例，其中6例行膽
3、管對端吻合加T管支撐引流，4例因損傷膽管口小行膽管修補(bǔ)加T管引流，2例行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合，吻合口以Y管支撐，支撐管皆6?9個月后拔除。2結(jié)果28例患者中無手術(shù)死亡，全組治愈。3討論3.1醫(yī)源性膽管損傷的原因：醫(yī)源性膽管損傷并非罕見，國外開腹膽囊切除術(shù)(0C)膽管損傷發(fā)生率為0.15%?0.50%；腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為0.47%?0.70%；國內(nèi)報道0C為0.27%?0.78%；LC為0.37%?0.91%[2]。關(guān)于膽道損傷的原因歸結(jié)為三個方面①解剖因素②病理因素③技術(shù)因素。3.1.1解剖因素：膽道解剖較復(fù)雜，變異很常見：膽
4、囊管過長與膽總管并行；或右肝管直接匯合于膽囊管或膽囊管與膽總管匯合部異常等，除了行膽道造影外,術(shù)前一般無法悉知。3.1.2病理因素：病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征吋，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連,膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清，增加了手術(shù)的難度。3.1.3技術(shù)因素：術(shù)者的經(jīng)驗以及認(rèn)真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的一個重要因素。術(shù)者經(jīng)驗不足、防范意識不強(qiáng)、操作不仔細(xì)、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、切口過小、盲0追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等都是影響手
5、術(shù)成功的因素3.2醫(yī)源性腡管損傷的診斷：膽管損傷如能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)是最為理想，因為此吋組織沒冇炎癥和水腫，處理起來比較方便，手術(shù)結(jié)束吋位該及吋檢查結(jié)扎及縫扎情況，可在肝門部放白紗布，觀察有無黃染，對切下來的膽囊，如果膽囊管奮兩個開U就要注意奮無膽管損傷，如Calot三角關(guān)系不清，解剖難度人，可行術(shù)中膽管造影。3.3醫(yī)源性膽管損傷的處理對醫(yī)源性膽管損傷的病人一經(jīng)確診，應(yīng)奮計劃、有步驟地采取合理的治療程序3.3.1非手術(shù)治療病情較輕的可經(jīng)簡單的非手術(shù)治療愈，包括超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流及內(nèi)窺鏡治療：內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、鼻膽管引流和內(nèi)支架放置術(shù)，經(jīng)過2
6、?4周引流，漏口多可自行愈合。3.3.2手術(shù)治療根據(jù)不冋的階段選擇不冋的方式。如果術(shù)后早期出現(xiàn)膽道損傷征象，病人一般狀態(tài)好，局部炎癥不重，在圍手術(shù)期支持療法和抗生素應(yīng)用的情況下，仍可做I期修補(bǔ)或膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)。（1）早期處理（<72h）:根據(jù)損傷部位和缺損程度，選擇術(shù)式。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁小裂口（＜0.5cm）、裂口周圍膽管無狹窄（〉0.6cm）、肝內(nèi)外膽管無病理改變，采取膽管缺損單純修補(bǔ)不置T管引流。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管壁損傷輕（0.5cm—1.0cm）可用5-0可吸收線縫合膽管壁缺損修，置T管支撐引流,T管放置吋間3?6個月，并于
7、膽囊床、吻合口處放置引流。損傷膽管完全或大部橫斷吋，如切緣整齊，血運良好，膽管直徑〉0.6cm,膽管壁及周圍無明顯炎癥，可以進(jìn)行膽管端端的吻合。3.4膽管損傷的預(yù)防：.醫(yī)源性膽管損傷主要是人為因素造成。無論采取何種術(shù)式均有損傷膽管的可能，其發(fā)生的主要原因與解剖、病理及手術(shù)因素有關(guān)，常同吋存在這些因素。筆者認(rèn)為：（1）防止醫(yī)源性膽管損傷，術(shù)者首先要冇嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，強(qiáng)烈的責(zé)任感，吋刻警惕膽管損傷的潸在危險，決不可因手術(shù)容易而掉以輕心，思想上的足夠重視和技術(shù)上的嚴(yán)格規(guī)范是避免醫(yī)源性膽管損傷的關(guān)鍵。（2）對每例膽囊切除必須弄清“三管一壺腹”的解剖關(guān)系,隨
8、吋注意解剖變異。由于Calot三角炎癥解剖不清或可疑膽道畸形吋，可行術(shù)中膽道造影明確，因無術(shù)中造影條件，可逆行切除膽囊或先
