醫(yī)源性膽管損傷診治體會

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1、醫(yī)源性膽管損傷的診治體會（附7例報道）四川省大邑縣中醫(yī)醫(yī)院普外科毛天巍鄧家強李學超摘要：目的探討醫(yī)源性膽道損傷的診斷、手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇。方法對7例醫(yī)源性膽道損傷進行分析總結(jié)。行了膽管修補、T管引流術(shù)3例，Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)4例。結(jié)果1例因梗阻性膽管炎并發(fā)肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。余術(shù)后恢復良好。結(jié)論早發(fā)現(xiàn)及正確處理對提高療效和預(yù)防術(shù)后膽管狹窄起著決定性的作用。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即行端端吻合加T管引流；術(shù)后數(shù)天發(fā)現(xiàn)或多次膽道修補術(shù)失敗者，則宜行規(guī)范的Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。關(guān)

2、鍵詞：膽道損傷；醫(yī)源性；膽囊切除術(shù)；膽腸吻合術(shù)隨著膽囊切除術(shù)的普遍開展，醫(yī)源性肝外膽管損傷的發(fā)生率有明顯的上升趨勢。我院2007年12月至2009年12月經(jīng)治膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷7例，現(xiàn)將臨床診治體會報告如下：1資料和方法1.1一般資料：本組7例，男5例，女2例。年齡20-70歲。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石4例，慢性萎縮囊炎3例。1.2膽管損傷類型：右肝管損傷2例，肝總管損傷2例，膽總管3例，其中膽總管部分損傷1例，膽總管橫斷1例。1.3膽管損傷后發(fā)現(xiàn)時間：術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)2例。1.4處

3、理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)均立刻手術(shù)處理，行對端吻合成功，另1例一個月后行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，1例3周后行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。2結(jié)果術(shù)后隨診1年，1例1年后膽管狹窄，再次行膽腸Roux-en-Y吻合治愈；1例因梗阻性膽管炎并發(fā)肝功能衰竭多器官功能衰竭死亡。等待期內(nèi)處理：1）維生素K肌注；保肝治療；2）如有膽道感染可給予抗生素治療，若控制不佳，應(yīng)行外引流術(shù)。本組2例在證實肝外膽管擴張后，分別于20天探查，均順利完成手術(shù)。反復發(fā)作膽管炎膽囊切除后或膽管損傷處理后，反復發(fā)生的膽道感染，常表現(xiàn)為右上腹

4、或上腹部疼痛不適，寒戰(zhàn).發(fā)熱，甚至出現(xiàn)黃疸。用抗生素等治療可使癥狀緩解或完全消失，但上述癥狀可反復發(fā)生。這種情況多為膽管狹窄造成，本組病例大部分為這種類型。我們多在病情穩(wěn)定情況下，采用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，把肝門部膽管盡量擴成形，在屈式韌帶下15cm切斷空腸，行端側(cè)吻合，失去功能腸管約50～60cm，保證無張力與膽管行端側(cè)吻合。這種手術(shù)比較定型，手術(shù)操作較易掌握，療效較好。3討論3.1醫(yī)源性膽管損傷通常是指開腹手術(shù)時發(fā)生的肝外膽管損傷。國內(nèi)報道，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率為0.7%。本

5、文討論開腹膽囊切除術(shù)所致的醫(yī)源性膽道損傷。在上腹部手術(shù)中，粗心大意是造成膽道損傷的第一環(huán)節(jié)。Landibous[1]認為2/3的膽道損傷的另一個重要原因。膽囊管變異，有膽囊管與肝總管并行開口于膽總管的下端、膽囊管匯入右肝管的位置較低及膽囊管過短等。3.2膽管損傷的診斷方法：①膽囊切除術(shù)后，沖洗手術(shù)野，用干凈的紗布按壓并放置在肝門部3～5min，注意紗布上有無膽汁污染；②將切除的膽囊剖開，檢查Hartmann袋囊里有無第二個管口，如有兩個管口意味著膽總管被橫斷；③術(shù)中確無把握是否損傷膽管，可行膽管造影，以

6、及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷；④術(shù)后腹腔引流管如有過量膽汁流出，說明有膽管的損傷，如無腹腔引流管，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹穿抽出膽汁，亦可確診；⑤術(shù)后患者黃疸，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管中斷，有診斷意義。同時如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液，應(yīng)在超聲引導下進行穿刺，如抽查膽汁，膽漏的診斷成立。磁共振膽道成像（MRCP）檢查和ERCP(逆行胰膽管造影)可以清楚的顯示膽管損傷的部位和范圍，有較高的準確性。3.3膽管損傷的處理3.3.1術(shù)中損傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應(yīng)一次性修復。手術(shù)方法有膽管整形修復術(shù)和膽腸吻合術(shù)。膽管小的

7、裂口，可用5—6個“0”無損傷滑線修補，同時做膽總管T管引流。膽管橫斷損傷時如膽管直徑大于5mm，周圍無明顯粘連，可用6個“0”可吸收線行對端吻合，要求吻合口無張力，術(shù)后T管支架引流6～9個月。若能滿足這些條件，術(shù)后恢復較為滿意。若不能行對端吻合，應(yīng)選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合，但在吻合時必須把膽管向上縱行切開以擴大膽管口徑，要求吻合口直徑在2cm以上，術(shù)后支撐引流9個月，確保在支架上纖維化形成，以防止術(shù)后吻合口狹窄。我們的經(jīng)驗如損傷后手術(shù)時間長或病人情況不好，可在近端膽管放置引流管，以后再作處理

8、。3.32術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷膽囊切除術(shù)后膽瘺膽囊切除術(shù)后引流口大量漏膽汁、膽汁性腹膜炎或膽汁湖，多為膽管被切斷。術(shù)后一旦確診膽汁性腹膜炎，要及早剖腹檢查，如局部炎癥水腫明顯，勉強修補或吻合則多再次發(fā)生膽汁滲漏或造成更為嚴重的損傷，應(yīng)保持肝下、膽管周圍及腹腔引流通暢，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，3個月后局部炎癥水腫消退，再行膽管修補術(shù)?？傊獪p少膽管損傷的發(fā)生，關(guān)鍵在于預(yù)防。熟悉解剖變異，對膽囊切除術(shù)的危險性要有充分的認識，嚴格規(guī)范操