腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的治療體會(huì)

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1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的治療體會(huì)孟建青1孫躍明2(1常熟市第一人民醫(yī)院普通外科215500；2江蘇省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科210029)【摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LaparoscopicCholecystectomy，LC)后膽漏的原因和防治。方法對(duì)2008年01月一2012年12月5年中我院3140例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)的12例肭漏，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例行腹腔引流術(shù);9例行腹腔鏡探查，其中3例膽囊管殘端欽夾滑脫或夾閉不全重新夾閉成功,3例膽管損傷者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,2例膽囊床毛細(xì)膽管漏，吸盡膽汁，處理膽囊床后治愈，1例膽

2、囊管殘端欽夾滑脫經(jīng)腹腔鏡重新夾閉，但術(shù)后再次膽漏，行MRCP證實(shí)肭總管結(jié)石，予以行ERCP術(shù)，術(shù)后兩周出院。12例均治愈出院。結(jié)論LC術(shù)后膽漏應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，腹腔引流有預(yù)防作用。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏【中圖分類號(hào)】R619【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2013)25-0121-021資料與方法1.1基木資料：木組12例病例中，男3例，女9例，年齡25歲-72歲，平均56歲。急性膽囊炎、膽囊結(jié)石1例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作7例，慢性結(jié)石性肭囊炎1例，萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石3例。12例患者均行

3、B超或CT等確定膽囊結(jié)石，符合LC手術(shù)指征。其中有下腹部手術(shù)史的2例，所有患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，術(shù)前B超檢查中膽囊充血腫大、膽囊積液的8例，膽囊萎縮的3例；術(shù)前ALT、AST升高的8例，有1例TBIL、DBIL升高；所有患者均在硬麻或全麻下行腹腔鏡手術(shù)。1.2結(jié)果：患者都于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹，惡心、嘔吐，進(jìn)食后明顯；上腹部壓痛，反跳痛及肌衛(wèi)；8例經(jīng)引流管引出膽汁而診斷；4例未置引流，行B超發(fā)現(xiàn)腹腔中等量積液行腹穿抽出膽汁樣液體而診斷。放置引流管的8例患者中3例經(jīng)保守后治愈。9例保守治療效果不佳而再行腹腔鏡探查術(shù),

4、術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)冇人量膽汁，3例膽囊管殘端欽夾滑脫或夾閉不全重新夾閉成功;3例膽管損傷者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中1例行膽總管修補(bǔ)+T管引流術(shù)，1例行膽總管空腸吻合術(shù)，1例行副右肝管結(jié)扎術(shù)；2例膽囊床毛細(xì)膽管漏，吸盡膽汁，鈦夾夾閉膽漏處并電灼膽囊床并于文氏孔放置引流；1例膽囊管殘端欽夾滑脫經(jīng)腹腔鏡重新夾閉，但術(shù)后再次膽漏，行MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石，予以行ERCP術(shù)，術(shù)后兩周出院。12例均治愈出院。2討論2.1膽漏的原因。膽漏是LC術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為1.7%[1】，我們的資料為0.38%。我們認(rèn)為膽漏原因：（1＞膽囊床迷走

5、膽管漏及毛細(xì)膽管漏：此種膽漏一般膽汁流量較小，多數(shù)可經(jīng)過(guò)積極腹腔引流治愈。本組12例中有2例由于膽囊萎縮致膽囊陷人肝內(nèi)，從膽囊床剝離過(guò)深傷及毛細(xì)膽管或迷走膽管，經(jīng)再次腹腔鏡下手術(shù)后治愈。而3例經(jīng)過(guò)積極引流及保守治療而治愈的膽漏，本人認(rèn)為是毛細(xì)膽管漏的可能很大。（2＞膽囊管鈦夾脫落或鈦夾夾閉膽囊管不全：本組中有2例因膽囊炎癥明顯，頸管增粗明顯，鈦夾未完全夾閉膽囊管而導(dǎo)致膽漏，還有1例則為膽囊管水腫明顯，欽夾夾閉過(guò)松，水腫消退后鈦夾脫落所致。（3＞膽管損傷，尤其是右肝管、膽總管損傷：多因膽道變異或Calot三角粘連水腫，術(shù)者操

6、作不當(dāng)致膽管損傷。（4）術(shù)前膽管結(jié)石：膽總管結(jié)石嵌頓于膽管下端，膽管內(nèi)壓力增高，欽夾脫落，引起膽漏，本組中有1例就是因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石引起鈦夾脫落，B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，故第一次腹腔鏡下僅行膽囊管殘端夾閉，但術(shù)后又出現(xiàn)膽漏，再次行MRCP才發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，后通過(guò)行ERCP才治愈。2.2早期診斷早期發(fā)現(xiàn)膽漏，就可以及吋處理，以免引起嚴(yán)重后果。2.1.1術(shù)中診斷：1.術(shù)中切斷膽囊管前，需仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、膽總管和肝總管，確定三管關(guān)系后再處理膽囊管；2.在LC快結(jié)束吋必須沖洗膽囊床，特別是術(shù)中有出血、膽汁流出和損傷膽囊床肝面的均需

7、沖洗腡囊床至沖洗液澄清,然后用干紗條按壓膽囊床，查看紗布奮無(wú)膽汁黃染；3.對(duì)切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)檢查膽囊頸、膽囊管部位，若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本冇雙管腔則要懷疑膽管損傷，須行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超，如證實(shí)有膽管損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。2.1.2術(shù)后診斷：膽漏臨床表現(xiàn)為L(zhǎng)C術(shù)后腹痛、腹脹、發(fā)熱、肩背部牽涉痛及腹膜炎體征等，少許病人冇黃疸表現(xiàn)。術(shù)后可通過(guò)以下幾種表現(xiàn)來(lái)診斷:1.對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征者，表示膽漏量較大，基本可以確診膽漏，應(yīng)及旱行腹腔穿刺確診。2.出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹、低熱，右肩背部放射痛等癥狀吋，也應(yīng)考慮膽漏的可能，此種

8、情況多見(jiàn)于毛細(xì)膽管漏的病人。3.留置引流管病人可有膽汁流出。另外可以輔助B超及MRCP、ERCP等進(jìn)一步確診膽漏，膽漏患者B超可見(jiàn)腹腔內(nèi)中等量積液，而MRCP除了可以排除膽道損傷部位還可以明確是否合并冇膽管結(jié)石，本組中就冇1例為膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石，后經(jīng)ENBD治愈。2.3治療LC后膽漏的治療應(yīng)根