疑難病例討論模板.doc

《疑難病例討論模板.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、疑難病例討論工作手冊科別：年度：石嘴山市第二人民醫(yī)院疑難病例討論制度1、需進(jìn)行討論的疑難病例：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過30天的病例以及其它需要討論的病例。2、凡遇疑難病例，均應(yīng)組織集體討論。討論分為科內(nèi)討論、科間討論、全院討論。3、參加人員：本科室全體醫(yī)師，相關(guān)護(hù)理人員（護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士），特殊病例、疑難病例可邀請醫(yī)務(wù)科、其他臨床科

2、室、功能檢查科室人員參加。4、討論流程：組織討論前，主管醫(yī)師應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，討論時介紹病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及需要解決的問題等；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。6、討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：（1）討論日期；（2）主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)；（3）病情報(bào)告；（4）討論目的；（5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等；（6）討論結(jié)果。7、討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見，

3、主管醫(yī)師應(yīng)及時歸納入病案。石嘴山市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017年1月修訂疑難病例討論記錄患者姓名李新寧性別男年齡62科別神經(jīng)內(nèi)科住院號236725床號4-10討論地點(diǎn)醫(yī)生辦公室討論時間年月日主持人彭光耀記錄者彭光耀討論題目：參加人員（姓名、職稱或職務(wù)）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī)師，成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師討論意見：焦妃住院醫(yī)師：姓名：李新寧，性別：男，年齡：62歲，民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時50分鐘”，于2017-04-1613:40以“意識障礙原因待查”由急診收入。病例特點(diǎn)：患者家屬昨日下午電話聯(lián)系不上患

4、者，今日中午11時50分在家中發(fā)現(xiàn)患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應(yīng)，地上可見嘔吐物，為胃內(nèi)容物，家屬急呼120送來我院，急查顱腦CT示：多發(fā)腦梗死，遂以”意識障礙”收入院。患者既往糖尿病病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T35.4?℃P76次/分R22次/分BP110/70mmHg，嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜無皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性羅音，心前區(qū)無隆起震顫，叩診心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查

5、體：嗜睡，呼之可睜眼，查體不合作。右利手，頸無抵抗，Kernig征陰性、Brudzinski征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌反射+、雙側(cè)膝腱反射+、無髕陣攣，無踝陣攣，腹壁反射正常、肛門反射未查。雙側(cè)Hoffmann征-、雙側(cè)Babinski征-、雙側(cè)Chaddock征-。輔助檢查：顱腦CT示：多發(fā)腦梗.血糖波動在8.3-14.9mmol/l。輔助檢查示：血?dú)夥治觯簆h7.322；生化示：CK2313U/

6、LCKMB59U/LALT51.7U/LAST64.1U/LGGT128U/LALB35.7U/LBUN14.9mmol/lGLU16.29mmol/l；血凝示：D二聚體1.46mg/l；血常規(guī)示：WBC9.97*10^9/LNEUT%86.45NEUT#8.61*10^9/lCRP164.190mg/lhsCRP大于5mg/l；腫瘤標(biāo)記物未見異常。復(fù)查血示：血?dú)夥治觯簆h7.419spo288.2%；生化示：CK2102U/LCKMB47U/LALT71.0U/LAST101.0U/LGGT107.7U/LTP62.6g/lALB34.6U/LBUN8.8mmol/l

7、GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝兩對半各項(xiàng)均示陰性；腫瘤標(biāo)記物未見異常；甲狀腺功能示：FT32.89pmol/l；糖化血紅蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/lFDP15.03ug/mlD-二聚體2.88mg/l；肌鈣蛋白17.48pg/ml；患者血氧較低，再次復(fù)查血?dú)夥治觯簆h7.510spo295.2%。胸部CT示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，腫瘤性病變不除外，請密切隨訪；胸主動脈及冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動脈增寬；兩側(cè)胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強(qiáng)掃描；顱腦核磁示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室旁枕角旁