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1、慢性充血性心力衰竭治療現(xiàn)狀北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心楊新春流行病學(xué)美國(guó)每年40萬(wàn)-70萬(wàn)新病人25萬(wàn)人死于心衰100萬(wàn)例次住院直接醫(yī)療費(fèi)用100-380億美元慢性心力衰竭日益成為重要的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)發(fā)病率(美國(guó)，男性)50－59歲8/100080－89歲66/1000流行病學(xué)冠心病65.85％。30.84％有心肌梗塞史。高血壓36.03％擴(kuò)張型心肌病11.97％。流行病學(xué)流行病學(xué)：心衰患病率與年齡心力衰竭的概念1.液體潴留利尿劑、洋地黃治療2.泵功能障礙外周動(dòng)靜脈收縮正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的概念3.神經(jīng)激素異常交感神經(jīng)系統(tǒng)β受體阻滯劑、α、β受
2、體阻滯劑（卡維地洛）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率-左心室收縮的協(xié)調(diào)性-左室壁的完整性-瓣膜功能完好后負(fù)荷臨床演變的各階段正常無(wú)癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀ChronicCongestiveHeartFailure“交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用
3、1.心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠(yuǎn)期病死率更高。心力衰竭的預(yù)后（社區(qū)資料）40506070809010001361224Hillingdon(n=220)（1998）FraminghamMen(n=331)（1993）FraminghamWomen(n=321)月生存率%Framingham研究中心力衰竭病人的死亡率診斷后男性女性2年37％33％6年82％67％心力衰竭病人的年病死率NYHAII-IIINYHAIV10-25%40-50%生存率病殘率運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀治療的目的治療
4、：糾正加重心衰的因素藥物心內(nèi)膜炎肥胖高血壓體力活動(dòng)飲食過(guò)多妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、β阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段Cl-Na主動(dòng)交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管
5、Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用利尿劑的作用(1)控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力衰竭患者。多與一種ACEI或β阻滯劑合用。利尿劑的注意事項(xiàng)(2)旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法是每天測(cè)量體重。利尿劑的注意事項(xiàng)(3)可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響。劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加β阻滯劑的危險(xiǎn)。過(guò)量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò)張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及ACEI
6、和ARB治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。增加利尿劑的效果(4)利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策靜脈給藥。聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑(如速尿或metolazone)。短期使用增加腎血流量的藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾體類抗炎藥。心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）β阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca
7、交換肌絲地高辛收縮性地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用血漿去甲腎上腺素周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性RAAS活性迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正?；乃ゼ又卣叩模=0.001地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿劑+ACEI)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和LVEF亦顯著減少.地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用RADIANCENEnglJMed1993;329:1安慰劑n=93撤除地高辛地高辛n=853010020100802004060天50403020100安慰劑n=3403地高辛n=3397480122436總
