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1、?受體阻滯劑治療心力衰竭達(dá)利全全程保護(hù)心功能北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲2004年5月除非有禁忌癥，?受體阻滯劑須用于病情穩(wěn)定的NYHAII-III級(jí)心力衰竭患者，無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心力衰竭患者LVEF值下降的NYHAI級(jí)心力衰竭患者近期心肌梗死的患者中國(guó),ACC/AHA,ESC心力衰竭處理指南從心室重構(gòu)－心功能不全－心力衰竭 達(dá)利全全過程保護(hù)心功能達(dá)利全：心臟保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的?受體阻滯劑CAPRICORNCARMENCHRISTMASCOPERNICUSCOMETCAPRICORN研究
2、目的/設(shè)計(jì)在現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)達(dá)利全對(duì)急性心肌梗死后左心室功能障礙的患者的臨床轉(zhuǎn)歸的影響在左心室射血分?jǐn)?shù)?40%合并或不合并心力衰竭患者中，進(jìn)行多中心,隨機(jī),平行，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)CAPRICORN研究各研究者的最佳治療一般3–5天但是MI后可長(zhǎng)達(dá)21天達(dá)利全(n=975)安慰劑(n=984)遞增遞減起始劑量為6.25mg或3.125mg每日2次 在2-4周內(nèi)遞增至最大耐受劑量目標(biāo)劑量為25mg每日2次(n=1959)維持直到發(fā)生633次事件的時(shí)間平均隨訪:1.3年1無事件比例年0.90.850.70.750.80.95
3、00.511.522.5達(dá)利全安慰劑與安慰劑相比，降低23%P=0.031CAPRICORN研究主要終點(diǎn):所有原因的死亡CAPRICORN:降低復(fù)發(fā)性心梗無事件百分率達(dá)利全安慰劑年與安慰劑比41%P=0.01400.920.20.40.60.81.01.21.41.61.80.940.960.981CAPRICORN:抗心律失常作用房顫/房撲相對(duì)危險(xiǎn)降低%所有SVA所有VAVF/VT59%P=0.000363%P<0.000176%P<0.000152%P=0.00150-10-20-30-40-50-60-70-80CA
4、PRICORN:明顯降低心梗后心律失常無事件比值年無事件比值年達(dá)利全安慰劑達(dá)利全安慰劑P=0.0003P<0.0001房撲或房顫室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)00.51.01.52.02.50.900.920.940.960.981.0000.51.01.52.02.50.900.920.940.960.981.00CAPRICORN研究是目前唯一的評(píng)價(jià)?阻滯劑治療急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能障礙的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在已獲目前心肌梗死最佳治療(溶栓、血運(yùn)重建、ACE抑制劑)的基礎(chǔ)上，達(dá)利全仍顯示出其顯著的臨床益處如果不存在特異的反指證
5、，應(yīng)考慮給予所有急性心肌梗死后左心室功能障礙的患者達(dá)利全治療對(duì)心肌梗死后的患者，達(dá)利全應(yīng)及早使用并長(zhǎng)期維持CARMEN研究目的單獨(dú)達(dá)利全或聯(lián)合達(dá)利全/ACE抑制劑依那普利和單獨(dú)ACE抑制劑依那普利比較，在治療輕度心力衰竭的左室重塑方面的效果，以及耐受性和安全性基線心功能分級(jí)和超聲心動(dòng)圖左心室參數(shù)C&ECE N=158N=161N=160NYHAI(%)797NYHAII(%)686562NYHAIII(%)252631LVESVI(ml/m2)59.263.762.7LVEDVI(ml/m2)83.388.387.6LVE
6、F(%)30.129.329.5利尿劑、地高辛、硝酸酯劑量穩(wěn)定基線/篩選劑量遞增階段A0wk劑量遞增階段B維持階段9183612150劑量遞減階段隨訪(月)CARMEN研究設(shè)計(jì)組2安慰劑(雙盲)達(dá)利全(雙盲)組1達(dá)利全(雙盲)Ealapril(blinded)依那普利(雙盲)組3依那普利(雙盲)安慰劑(雙盲)首要終點(diǎn):不同治療組間LVESVI的比較第6月第12月第18月NSP<0.002基線LVESVI(biplane)[ml/m2]LVESVI=leftventricularendsystolicvolumeindex4
7、20-2-4-6-8-10LVESVI[ml/m2]+++++++++M6M12M18M6M12M18M6M12M18+P<0.05,++P<0.001CARMEN:達(dá)利全?改善輕度CHF的左心室功能CARMEN:不良反應(yīng)導(dǎo)致撤藥1020181821(n=191)(n=191)(n=190)撤藥發(fā)展率（%）達(dá)利全和依那普利達(dá)利全單一療法依那普利單一療法院CARMEN研究對(duì)心力衰竭患者，在ACE抑制劑之前應(yīng)用達(dá)利全是安全的，并能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。這將對(duì)長(zhǎng)期以來ACE抑制劑先于?受體阻滯劑應(yīng)用的觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)在ACE抑制劑之前能將
8、達(dá)利全安全用于心力衰竭治療CARMEN結(jié)果印證了目前的治療指南。并且，CARMEN研究為輕度心力衰竭患者及早聯(lián)合應(yīng)用ACE抑制劑和達(dá)利全提供另外的證據(jù)CHRISTMAS研究隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)冬眠心肌和非冬眠心肌心功能不全（核素心肌顯像確定收縮功能障礙的節(jié)段內(nèi)是否存在存活心?。?87例穩(wěn)定的冠心
