肩峰下撞擊綜合征課件

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1、針刀治療肩峰下撞擊綜合征蚌埠市骨傷科醫(yī)院汪巍引言肩部疼痛癥狀為常見癥狀，可為輕微隱痛，也可時(shí)好時(shí)壞，時(shí)輕時(shí)重，人到中年以后發(fā)生較多。由于機(jī)體逐漸退化，可能有數(shù)種慢性病纏身，易受勞動與生活環(huán)境的影響而誘發(fā)。其原因是多方面的，加之有時(shí)病人就診時(shí)常無確切病史，則更難以判斷，只是冠以肩周炎而了之。肩峰下撞擊綜合征，是肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方，引起局部骨贅增生及骨質(zhì)硬化，肩峰下滑囊受擠壓，造成肩部疼痛、力弱及活動受限。臨床上常常表現(xiàn)為早期肩周疼痛，有時(shí)疼痛范圍較大，影響肩周圍及三角肌，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限，常

2、常與肩周炎相混淆。概念早在19世紀(jì)，一些學(xué)者已經(jīng)注意到肩峰下間隙內(nèi)的病變與肩部疼痛有著密切的關(guān)系。到1972年，Neer才對肩峰下撞擊進(jìn)行了正確而詳盡的描述，并沿用至今。肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰、喙突、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，平均距離為9到10mm。從局部解剖角度來看，肩峰、喙突及連接兩者的喙突肩峰韌帶構(gòu)成堅(jiān)強(qiáng)的喙肩弓，可保護(hù)肱骨頭和肩袖。但在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，位于喙肩弓與肱骨頭

3、間的肩袖組織可遭受反復(fù)摩擦與擠壓，肩峰下滑囊可受累產(chǎn)生炎性改變，進(jìn)而累及肩峰。從病情的發(fā)展過程來看，本病與骨關(guān)節(jié)退化性病變相同，早期損害由于反復(fù)撞擊、摩擦，滑囊等軟組織可出現(xiàn)水腫、滲出及出血，導(dǎo)致炎癥變化及纖維性改變，炎癥細(xì)胞浸潤、壞死、軟組織增厚、纖維化、變硬，失去彈性，骨骼受刺激可出現(xiàn)硬化，導(dǎo)致骨贅形成，附近的軟組織由于炎性改變也可鈣化，進(jìn)一步加重骨贅的形成。肩峰骨刺岡上肌腱鈣化肩峰與肱骨間隙狹窄肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常病因及損傷機(jī)制1.原發(fā)性撞擊Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨

4、大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個(gè)肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。2.繼發(fā)性撞擊隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊。3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動員，如游泳，棒壘球的投手等。分期在

5、Neer分期Ⅰ期(水腫、出血期)，主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，但無肩袖撕裂的一些典型表現(xiàn)，此期不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、撞擊試驗(yàn)等，在肩袖下注射利多卡因可使癥狀完全緩解。Ⅱ期(纖維化和炎癥期)，則由于肩峰下軟組織進(jìn)一步病變，出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，癥狀持續(xù)較長，此期可發(fā)現(xiàn)撞擊征陽性，疼痛弧征表現(xiàn)明顯，肩峰下注射利多卡因僅能暫時(shí)緩解癥狀。Ⅲ期，則由于肩袖撕裂，二頭肌長頭腱斷裂病損，各種骨改變出現(xiàn)(骨刺形成等)，患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加，此期可有以上

6、全部體征出現(xiàn)，但因合并肩袖撕裂大小，有無肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不同略有差異。診斷與治療1、病史本征可發(fā)生于10歲以上的任何年齡，仔細(xì)詢問病史有助于診斷的確立，多數(shù)患者有反復(fù)應(yīng)用肩部史，尤其是過頭運(yùn)動，明顯的外傷史，以前治療的方式，疼痛的性質(zhì)，癥狀發(fā)展過程及持續(xù)時(shí)間等均能對診斷的確立及治療的選擇帶來幫助。Neer將撞擊征分為三期，主要鑒于病理變化不同，而臨床表現(xiàn)上則差別不大，患者主要癥狀為肩部疼痛，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，上肢無力，有的出現(xiàn)疼痛弧征，即患臂上舉60°～120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，據(jù)患者病情不同(是否合并肩袖損傷

7、等)臨床癥狀輕重不同。2、臨床體征根據(jù)Neer分期不同，患者可有不同的臨床體征出現(xiàn)：(1)礫軋音，檢查者用手握持肩峰前、后緣，上臂作內(nèi)、外旋運(yùn)動及前屈、后伸運(yùn)動可捫及礫軋音，聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音（2）肌力減弱，此乃因肩袖肌撕裂有關(guān)；（3）撞擊征，為Neer描述的一種檢查方法，檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗(yàn)陽性，而在一些晚期病例中，患者不能做超過90°以上運(yùn)動時(shí)，Hawkins設(shè)計(jì)在上舉90°位時(shí)，強(qiáng)迫患臂內(nèi)旋引起疼痛

8、為陽性，是又一種有效檢查方法；（4）撞擊試驗(yàn)，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時(shí)性完全消失，則可診斷撞擊征。若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍有關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩可能性大。此法可對非撞擊綜合征引起的肩痛癥做出鑒別；(5)肩肱節(jié)律異常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃