肩峰下撞擊綜合征 再次修改

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1、肩峰下撞擊綜合征中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李正發(fā)一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，是對單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)SAIS的疾病包括：肩峰下

2、滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長頭腱鞘炎肩袖退變撕裂等多種病理變化Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項標(biāo)準(zhǔn)中的3項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛明顯；④Neer撞擊試驗陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和

3、肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突—肩喙韌帶—肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)

4、節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動時，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動。三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像學(xué)診斷1.多因素2.生物力學(xué)因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4）肩胛骨運(yùn)動控制失常（5）錯誤的身體姿勢（一）肩峰下撞擊綜合征的

5、病理機(jī)制關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查（1）X平片及關(guān)節(jié)造影（2）CT（3）MRI（4）超聲診斷岡上肌出口位X片Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查Hawkins征：檢查時患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是

6、患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性提示撞擊綜合征，該試驗的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。疼痛弧：肩在外展60°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。EmptyCanTest岡上肌試驗：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊墜臂試驗：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動弧上緩慢地反方向運(yùn)動，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂Spee

7、d試驗：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時感到疼痛為陽性提示肱二頭肌長頭肌腱病變Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，則Yergason‘stest（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變交叉內(nèi)收試驗：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張岡下肌試驗：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性Lift-offtest抬手試驗：手放在身后

8、，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂五、功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動度的評定(三)日常生活活動能力的評定(四)徒手肌力評定(五)其他評定量表1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(Americ