產(chǎn)科麻醉課件

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1、產(chǎn)科麻醉產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進(jìn)行，更要保障孕婦和嬰兒的安全，所以必須要熟悉一些基本的相關(guān)知識(shí)，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對(duì)胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利與弊等。妊娠期生理改變麻醉藥物對(duì)母體胎兒及新生兒的影響剖宮產(chǎn)的麻醉高危妊娠產(chǎn)科麻醉新生兒窒息與急救產(chǎn)科麻醉指南妊娠期生理改變（一）心血管系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，33周達(dá)高峰，負(fù)荷加重，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血液呈稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，呈生理性貧血。雖然血液稀釋

2、，但由于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一第一產(chǎn)程子宮收縮可使回心血量增加20%第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣腹壓增加，可使回心血量增加分娩過(guò)程中胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。（二）呼吸系統(tǒng)氧孕婦每分鐘通氣增加50%，動(dòng)脈PaCO2下降,動(dòng)脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白解離曲線右移，有利氧在組織釋放。妊娠末期腹式呼吸減弱，以胸式呼吸

3、為主，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，椎管內(nèi)時(shí)平面不可過(guò)高。功能殘氣量減少15%-20%，孕婦氧耗增高，增加20%，儲(chǔ)氧能力減少容易發(fā)生缺氧，麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。分娩疼痛，通氣量和氧耗劇增300%，導(dǎo)致低CO2血癥，PH升高（7.55），呼堿可使血管收縮，影響胎兒供氧。宮縮間歇期，疼痛緩解，低CO2使孕婦呼吸減弱，導(dǎo)致缺氧。孕婦呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時(shí)操作要輕柔，避免反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要?。?.5－7.0mm）。（三）消化系統(tǒng)孕酮分泌增加（松馳平滑肌作用）

4、，孕婦胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，胎盤(pán)分泌促胄酸激素，胃酸分泌增加，增大子宮擠壓，胃排空能力減弱，分娩疼痛，焦慮也會(huì)影響吸的排空能力而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。（四）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因此硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常降低25%和40%。其他系統(tǒng)在內(nèi)分泌方面，T3,

5、T4,TSH增多，基礎(chǔ)代謝率增加皮質(zhì)醇增加腎素血管緊張素醛固酮、抗利尿激素胎盤(pán)的血液循環(huán)和胎盤(pán)屏障胎盤(pán)內(nèi)有母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者的血液在各自的封閉管道內(nèi)循環(huán)，互不相混，但可進(jìn)行選擇性物質(zhì)交換。胎兒血與母體血在胎盤(pán)內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換所通過(guò)的結(jié)構(gòu)，稱胎盤(pán)屏障（placentalbarrier）。由絨毛膜、絨毛間隙和基蛻膜構(gòu)成。箭頭示血流方向，紅色示富含營(yíng)養(yǎng)與氧氣的血，黑色示含代謝廢物與CO2的血麻醉藥對(duì)母體胎兒及新生兒的影響胎盤(pán)屏障的通透性與一般毛細(xì)血管無(wú)明顯差異，凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過(guò)胎盤(pán)

6、。影響藥物的擴(kuò)散速度的因素：胎盤(pán)兩側(cè)的藥物濃度差，膜的厚度以及擴(kuò)散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物因素。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤(pán)。而神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過(guò)胎盤(pán)，因此對(duì)胎兒影響不大。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶哌替啶在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時(shí)間一般為3-4小時(shí)。哌替啶對(duì)新生兒有一定的抑制作用，其抑制程度和用藥的劑量

7、、給藥~胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性。有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒的抑制程度與沒(méi)有用藥的新生兒無(wú)明顯差別。2)芬太尼由于芬太尼對(duì)胎兒的不良影響而使其在產(chǎn)科中的應(yīng)用受到限制。有研究認(rèn)為，在分娩過(guò)程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無(wú)不良影響。3）嗎啡因?yàn)樘旱暮粑袠袑?duì)嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被

8、哌替啶、芬太尼等藥取代4）瑞芬太尼瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)的短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續(xù)使用無(wú)蓄積效應(yīng)。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無(wú)明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要更進(jìn)一步的證明2、鎮(zhèn)靜安定藥1）咪達(dá)唑侖咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但透過(guò)量少