資源描述：
《產(chǎn)科麻醉—醫(yī)學(xué)課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、產(chǎn)科手術(shù)麻醉四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉黃蔚產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)在美國(guó)產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)“高?！钡膶I(yè)。產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國(guó)法律訴訟中所占比例極高。因產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥引起的產(chǎn)婦死亡占所有的妊娠死亡的第六位。死亡原因最主要是全麻插管困難。剖宮產(chǎn)麻醉的注意重點(diǎn)1.妊娠婦女有一系列生理變化2.孕婦較常見合并心臟病，糖尿病，病毒性肝炎等或并發(fā)病理妊娠3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對(duì)母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉師應(yīng)掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況。5.作好各種意外急救措施。剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的病理生理與麻醉脊柱正常生理彎曲度的改變；硬膜外腔大量脂肪及曲張的靜脈；宮
2、縮時(shí)腦脊液壓力增高。呼吸活動(dòng)受限，通氣儲(chǔ)備降低。基礎(chǔ)代謝增加（10%）氧耗增加，注意通氣量的額外需要。心臟移位大血管扭曲，血液稀釋，血容量增加，外周阻力降低，基礎(chǔ)代謝增加胎盤短路循環(huán)等，心臟負(fù)荷增大，易發(fā)生心衰。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。仰臥位低血壓綜合征脊柱穿刺困難胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)從胎盤經(jīng)臍靜脈入胎體的藥物約有50%進(jìn)入肝臟被逐漸代謝，余下部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)，到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已稀釋。胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2蓄積和低氧血癥時(shí)膜通透性更大。 肝臟解毒功能與成人差別不大。腎濾過率差，藥物排泄能力低相對(duì)緩慢，腎小球?yàn)V過率為成
3、人的30％-40％，腎小管排泄量比成人低20％-35％尤其對(duì)巴比妥類藥。藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)1、各種麻醉藥的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)主要是通過被動(dòng)擴(kuò)散完成的。擴(kuò)散常數(shù)高者更易透過胎盤屏障。母體血循環(huán)中的麻醉藥可通過單純彌散，透過胎盤，據(jù)Fick’s原理藥物的彌散率是母體與胎兒之間血中游離藥物濃度，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)表面積及膜厚度的函數(shù)。其公式如下：Q/t=k.a（Cm-Cf）/D其中Q/t為彌散率，a為可用于轉(zhuǎn)運(yùn)的表面積，Cm是母體血游離物藥濃度，Cf是胎兒血游離藥物濃度，D為膜厚度，K為藥物跨膜的彌散常數(shù)。影響擴(kuò)散的因素：a、分子量小(<600道爾頓)b、高脂溶性。c、低離
4、解度（生理PH條件下，非解離形式的游離形式越多，其擴(kuò)散性越強(qiáng)。）d、低蛋白結(jié)合率。2、大多數(shù)用于鎮(zhèn)靜和麻醉的藥物都符合分子量小、脂溶性高，相對(duì)不離解及蛋白結(jié)合率低的條件，故都易于透過胎盤。3、肌松藥屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過胎盤。4、胎盤損傷，如高血壓、糖尿病，毒血癥等情況，使胎盤毛細(xì)血管完整性破壞，造成非選擇性的跨胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。麻醉藥對(duì)母體與胎兒的作用麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)：有不同程度的中樞抑制作用。有一定數(shù)量通過胎盤進(jìn)入胎血循環(huán)。使用時(shí)應(yīng)注意：必須慎重考慮用藥方式及劑量，用藥時(shí)間及胎兒和母體的全身情況。避免胎兒在藥物抑制高峰時(shí)刻娩出，減少新生兒窒息。早產(chǎn)兒更應(yīng)
5、注意。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定抑制。嗎啡：因透過胎盤屏障嗎啡>度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。度冷?。?0mg靜注，2分鐘后胎血可檢測(cè)，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對(duì)子宮收縮有促進(jìn)作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強(qiáng)度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強(qiáng)皮質(zhì)對(duì)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關(guān)。芬太尼：硬膜外用有維持時(shí)間短，作用出現(xiàn)快加強(qiáng)宮縮之特點(diǎn)。2、非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥：安定10mg靜注，3~5分鐘內(nèi)可進(jìn)入胎兒。母體肌注10mg，26~40分鐘
6、以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。3、巴比妥類:都可迅速透過胎盤屏障。S-P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因?yàn)镾-P靜注后，移行到腦內(nèi)的S-P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制在7mg/kg以內(nèi)。4、局麻藥：局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類酯類、酰胺類。常用局麻藥均易通過胎盤。酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多。酯類（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因）其分子
7、在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒較少較安全，毒性較低作用時(shí)間短。由于酰胺類作用可靠,滲透性強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用5、其他全麻藥：氯胺酮，具有催產(chǎn)消除陣痛，增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用，對(duì)新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導(dǎo)。對(duì)有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。吸入麻醉藥氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強(qiáng)，低濃度吸入對(duì)子宮收縮抑制輕。異氟醚：引起與劑量相關(guān)的
