《產(chǎn)科麻醉》PPT課件

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1、第二十八章產(chǎn)科麻醉obstetricsanesthesia2一、孕婦的生理心血管稀釋性貧血：血漿容量增加40~50%，RBC增加10~30%，Hct＜35%HR增快，SVR降低，CO增加仰臥低血壓綜合征血液高凝狀態(tài)呼吸潮氣量增加42~70%FRC降低20%耗氧增20~30%過度通氣PaCO2降30%全呼吸道黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張水腫胃腸道嘔吐誤吸蠕動減弱胃排空時間延長胃賁門松弛括約肌所致CNS降低吸入麻醉藥的MAC降40%硬膜外腔靜脈擴(kuò)張硬膜外阻滯局麻藥用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔靜脈血管擴(kuò)張致有效空間減小CSF低蛋白使局麻藥的非結(jié)合部

2、分增加即有活性的游離藥物增多孕酮增加導(dǎo)致孕婦對局麻藥的敏感性增加3二、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)孕婦的生理功能及其各器官功能相應(yīng)改變，要求麻醉處理既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求分娩過程會加重孕婦存在的并存疾病或并發(fā)病理妊娠，威脅母子安全，給麻醉處理帶來困難必須全面考慮術(shù)前用藥和麻醉前用藥對母子的影響，麻醉方法應(yīng)力求簡單安全，避免使用對胎兒有抑制作用的藥物產(chǎn)科急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主因之一，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施（包括新生兒復(fù)蘇）對宮內(nèi)死胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等，應(yīng)全力保障產(chǎn)婦的生命安

3、全4三、麻醉藥對母體與胎兒的影響不要在藥物對中樞抑制的高峰期娩出胎兒，否則可能發(fā)生新生兒窒息1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥物透過胎盤血腦屏障子宮肌張力中樞抑制用藥最佳時機(jī)臨床應(yīng)用嗎啡極易↓++++—產(chǎn)科禁用芬太尼易↑+++產(chǎn)程早期小劑量分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛哌替啶易↑++胎兒娩出前1h或4h以上用于第一產(chǎn)程或術(shù)中曲馬多可——不限產(chǎn)科鎮(zhèn)痛52、鎮(zhèn)靜藥安定容易透過胎盤。母體i.v10mg后30~60s內(nèi)、i.m后在3~5min內(nèi)即可進(jìn)入胎兒與胎兒血紅蛋白有較強(qiáng)的親和力，半衰期長容易誘發(fā)新生兒核黃疸。因為安定可引起血內(nèi)游離膽紅素增加可影響新生兒Apgar評分

4、和神經(jīng)行為評分咪達(dá)唑侖極易透過胎盤（i.v后15~30s即可進(jìn)入胎兒）但透過胎盤的量很少效價為安定的1.5~2倍但半衰期僅為安定的1/10對呼吸抑制作用與劑量相關(guān)對胎兒影響不清楚。慎用6氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶均容易透過胎盤主要用于先兆子癇、子癇氟哌啶的鎮(zhèn)靜作用為氯丙嗪的200倍，鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍。臨床上氟哌啶應(yīng)用普遍，目前已取代了氯丙嗪、異丙嗪氟哌啶可影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分73、全身麻醉藥對母體的影響對胎兒新生兒影響禁忌癥氯胺酮消除宮縮陣痛增強(qiáng)子宮肌張新生兒肌張力增強(qiáng)精神病史妊高癥先兆子癇子宮破裂γ-OH增強(qiáng)宮

5、縮頻率協(xié)同催產(chǎn)素保護(hù)缺氧性腦損害早產(chǎn)兒先兆子癇低血鉀硫噴妥鈉誘導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)靜不影響宮縮小劑量無影響大劑量呼吸抑制早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫異丙酚誘導(dǎo)、維持大劑量呼吸抑制影響Apgar評分產(chǎn)科麻醉笑氣增強(qiáng)宮縮頻率無呼吸循環(huán)抑制基本無影響禁忌高濃度氟烷抑制宮縮、產(chǎn)后出血、協(xié)同催產(chǎn)素改善子宮胎盤血流新生兒皮膚紅潤陰道分娩84、肌松藥產(chǎn)科使用的理想肌松藥起效快持續(xù)時間短極少透過胎盤新生兒排除迅速目前非去極化肌松藥阿曲庫胺（卡肌寧）接近產(chǎn)科理想肌松藥的條件?？帉π律鷥涸u分無影響，但對神經(jīng)行為評分（15minNACS，15min神經(jīng)學(xué)和適應(yīng)能力評分）有一定的

6、影響（頸部屈肌和伸肌活動差），慎用于不足月的早產(chǎn)兒琥珀膽堿極少透過胎盤，琥珀膽堿用量＜300mg，對新生兒評分無影響，但＞300mg或一次性用量過大，則可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制。慎用于有膽堿脂酶活性異常的孕婦95、局部麻醉藥局麻藥通過胎盤的影響因素分子量分子量小于500道爾頓的物質(zhì)容易透過胎盤，而局麻藥的分子量均小于400，故均容易透過胎盤蛋白結(jié)合率結(jié)合率高的透過胎盤的量少，反之亦然溶解度溶解度高的容易透過胎盤。而溶解度與脂溶性（油/水分配系數(shù)）成反比胎盤內(nèi)分解酰胺類無分解，而酯類有水解。因此酯類局麻藥比酰胺類透過胎盤的量和速度少而慢10常

7、用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因蛋白結(jié)合率5.875.664.384~8594±1透過胎盤量+++++++++++++油/水分配系數(shù)0.024.12.927.5透過胎盤量+++++++++++胎盤內(nèi)分解有有無無無麻醉作用時間短中等中等長長分離阻滯程度+++心臟毒性大，難復(fù)蘇小，易復(fù)蘇11四、產(chǎn)科手術(shù)的麻醉處理1、麻醉處理原則保證母兒安全；減少手術(shù)創(chuàng)傷；減少術(shù)后并發(fā)癥2、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前訪視產(chǎn)程經(jīng)過進(jìn)食進(jìn)飲情況有無并存疾病藥物使用情況等麻醉前準(zhǔn)備麻醉方式的選擇；預(yù)防誤吸措施準(zhǔn)備；產(chǎn)婦急救與新生兒急救準(zhǔn)備；異常出血處理準(zhǔn)備；麻醉

8、器具的準(zhǔn)備等麻醉前用藥一般不用鎮(zhèn)靜藥可用抗膽堿藥如阿托品或東莨菪堿；可用格隆溴胺（Glycopyrrolate，胃長寧）以增強(qiáng)食道括約肌張力，預(yù)防嘔吐123、剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理（1）麻醉選擇與實(shí)施硬膜外阻滯