肺間質(zhì)藥物課件

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1、間質(zhì)性肺疾病藥物治療進(jìn)展天津第一中心醫(yī)院呼吸科鄭洪概述間質(zhì)性肺疾病(Interstitiallungdisease,ILD)是由一組異質(zhì)性疾病組成的彌漫性、主要侵犯肺泡單位和肺泡周?chē)M織、累及肺間質(zhì)為主的疾病。這里所指的間質(zhì)，并非僅指肺泡間質(zhì)本身而言，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的實(shí)質(zhì)。它的病變部位不僅限于肺泡壁，也可以波及細(xì)支氣管領(lǐng)域。ILD分類(lèi)(1)已知病因的ILD:如藥物、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性或結(jié)締組織疾病相關(guān)性(CTD-ILD)等;(2)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP):包括特發(fā)性肺纖維化(IPF)、非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、隱源性

2、機(jī)化性肺炎(COP)、急性間質(zhì)性肺炎(AIP)、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RBILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)等7種亞型;(3)肉芽腫性ILD:如結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎和韋格納肉芽腫病等;(4)其它少見(jiàn)的ILD:如肺泡蛋白沉著癥、肺出血腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。各種類(lèi)型的ILD的治療原則病因治療：因病因不同而有差異皮質(zhì)激素治療：視其對(duì)激素的反應(yīng)而調(diào)整劑量療程等細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：據(jù)病因、對(duì)激素的反應(yīng)、機(jī)體的耐受性等多重因素來(lái)選擇抗纖

3、維化治療：據(jù)病理類(lèi)型、纖維化程度和對(duì)藥物的敏感性選擇用藥對(duì)癥、支持治療等：據(jù)不同的病情和需要選擇，如機(jī)械通氣、預(yù)防和抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等一、皮質(zhì)激素治療哪類(lèi)對(duì)激素有較好的療效?（關(guān)于lIP我們?cè)诤竺鎸ｉT(mén)討論，先討論其余3類(lèi)ILD）激素對(duì)肉芽腫性疾病中結(jié)節(jié)病和外源性過(guò)敏性肺泡炎的療效最佳，在已知病因中，如能及時(shí)明確是藥物誘發(fā)性的，并積極采取治療，多可獲得較好的療效;CTD-ILD常需要在使用激素的同時(shí)聯(lián)合使用免疫抑制劑，且依疾病不同或病期不同而療效各異，但也不乏較佳療效者;其他少見(jiàn)的ILD中，肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥的激素治療效果最好。一、皮質(zhì)激素治療哪類(lèi)疾

4、病不適合采用激素治療呢?最不適用激素治療的應(yīng)該是與職業(yè)環(huán)境相關(guān)的ILD中無(wú)機(jī)粉塵吸入者，如矽肺和石棉患者。此外，激素對(duì)肺泡蛋白沉著癥和肺泡微結(jié)石癥也無(wú)效。肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以及遺傳性疾病等也不需要采用激素治療。lIP的激素治療lIP對(duì)激素治療的反應(yīng)有3種情況：COP、富細(xì)胞型NSIP和部分LIP對(duì)激素治療的反應(yīng)較好;DIP、RBILD、纖維化型NSIP和AIP對(duì)激素治療的效果不肯定;IPF對(duì)激素治療的反應(yīng)最差。目前不宜放棄激素的初始治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握激素治療的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊。對(duì)激素反應(yīng)較好的lIP使用激素的共同原則起始

5、劑量：據(jù)病灶性質(zhì)和范圍及病情輕重，起始劑量范圍多在1-3mg/kg/d,10-14天復(fù)查胸片、CT，病灶明顯吸收改為甲強(qiáng)龍片劑32-40mg/d或強(qiáng)的松40-60mg/d每月隨訪，逐漸減量：通常每月減量甲強(qiáng)龍片4mg，強(qiáng)的松5mg,直至病灶完全吸收個(gè)體化療程：何時(shí)停藥、是否繼續(xù)低劑量維持等須根據(jù)個(gè)體情況而定。對(duì)激素反應(yīng)不確定的IIP的激素治療DIP和RBILD屬于吸煙相關(guān)性ILD，部分DIP患者戒煙后不經(jīng)治療可自發(fā)緩解，因此激素僅用于緩解不理想的患者。有關(guān)激素治療RBILD的資料較少，難以驗(yàn)證其治療效果，有報(bào)道RBILD患者使用激素后病情無(wú)改善甚至加重

6、，因此，激素治療僅適用于戒煙后病情無(wú)改善或病情加重的RBILD患者。AIP建議早期（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）中等-大劑量甲強(qiáng)龍，逐漸減量，較長(zhǎng)療程，積極尋找病因，但救治成功率較低lPF的激素治療IPF是ⅡP中最具有代表性的疾病，占lIP的60%~70%。IPF的藥物治療是臨床醫(yī)生最關(guān)注的問(wèn)題之一，但遺憾的是至今尚無(wú)令人滿意的藥物。IPF是否需要用激素治療?過(guò)去認(rèn)為，IPF的發(fā)生是一種慢性炎癥的結(jié)果，因而提出對(duì)IPF應(yīng)抗炎治療。但新近的觀點(diǎn)認(rèn)為，IPF的發(fā)生是由于尚未明確的刺激導(dǎo)致序貫性肺損傷，反復(fù)過(guò)度的損傷修復(fù)最終導(dǎo)致肺纖維化，因而抗炎藥物在IPF治療中的作用

7、受到質(zhì)疑。IPF的激素治療2008年英聯(lián)邦國(guó)家制定的指南中，推薦小劑量激素+免疫抑制劑+大劑量N-乙酰半胱氨酸(NAC)（600mg,tid)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。就IPF的激素治療來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為可以先有I~3個(gè)月的激素試驗(yàn)性治療階段。理由是:(1)目前IPF患者大多數(shù)是臨床診斷，有些并非真正意義上的IPF，部分晚期的結(jié)節(jié)病、慢性外源性過(guò)敏性肺泡炎以及某些結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺炎也可以在臨床上與IPF胸部高分辨率CT相似，對(duì)于這類(lèi)患者，激素治療能起到一定的作用;(2)即使病理診斷為UIP，由于有些患者可以同時(shí)并存NSIP等病理表現(xiàn)，而激素可能對(duì)NS

8、IP有效。IPF的激素治療根據(jù)目前的國(guó)際治療方案，潑尼松初始劑量為0.5mg/kg/d口服4周